70%-97%/200元至53万元/普通门诊/住院/门特
广州市基本医疗保险参保人可通过"穗好办"APP便捷办理多项报销业务。本政策覆盖基本医疗保险的住院、门特及普通门诊费用报销，起付标准、支付比例与最高支付限额依据参保类型、医院等级及病种精细设定，提供规范化、高效的线上办理通道。
一、 医保报销范围与待遇标准
- 可报销医疗费用
- 医保目录内药品费、诊疗项目费、医疗服务设施标准费。
- 因疾病或意外在定点医疗机构产生的合规住院费、门特治疗费、普通门诊费。
- 不可报销情形
医保目录外自费项目、工伤（工伤保险支付范围）、应由第三人负担的医疗费（如交通事故，第三人逃逸或无力支付除外）、美容及非功能性整形修复、保健性治疗、境外（含港澳台地区） 就医费。
- 住院及普通门诊待遇
- 起付标准（每次）：一级医院：200-300元；二级医院：400-600元；三级医院：800-1600元（具体数额依参保身份及险种略有差异）。
- 支付比例：
医院等级 在职职工支付比例 退休人员支付比例 城乡居民支付比例 一级医院 90%起 93%起 85%起 二级医院 85%起 89.5%起 75%起 三级医院 80%起 86%起 65%起 注：支付比例随合规费用超过起付线后的金额增加而提高（分段累进制）。 - 最高支付限额（年度累计）：职工医保：约为本市上年度在岗职工平均工资8倍（2024年约为53万元）；居民医保：约为本市上年度城乡居民人均可支配收入8倍。
- 门特（门诊特定病种）待遇
- 待遇优化： 针对高血压、糖尿病、恶性肿瘤化疗放疗、肾透析、器官移植术后抗排异等57个特定病种，其门诊报销不设起付标准，支付比例显著提高（职工医保最高97%，居民医保最高95%），并享有更高的病种月度/年度支付限额。
- 病种限额示例：
病种（举例） 职工医保月支付限额 居民医保月支付限额 支付比例 高血压（伴合并症） 200元 100元 90%-97% 糖尿病 200元 100元 90%-97% 恶性肿瘤化疗放疗 按实际发生额度 按实际发生额度 95%-97%
二、 异地就医报销
- 异地备案： 长期异地居住、工作或转诊至市外定点医院，需在“穗好办”办理异地就医备案。
- 直接结算：备案后，在开通全国联网的异地医院可直接刷医保卡结算，仅支付个人负担部分。
- 零星报销：未备案或无法直接结算，需个人垫付后，通过“穗好办”线上提交材料申请零星报销（流程见下）。
三、 “穗好办”报销流程与材料
- 线上申请入口： 登录“穗好办”APP > 民生服务一站式办理 > 医保业务 > 报销申请。
- 核心提交材料（扫描或拍照上传）：
- 社会保障卡（医保卡）或有效身份证件。
- 医院开具的收费票据（发票）原件。
- 对应费用明细清单（需医院盖章）。
- 门急诊病历或出院小结/诊断证明（清晰显示病情、治疗及休假建议）。
- 患者本人银行账户信息（用于接收报销款）。
- 涉及异地就医、意外伤害等特殊情况，需按提示补充备案证明、情况说明等材料。
- 审核与拨付： 医保经办机构审核材料真实性及合规性，符合条件者，报销款项将直接支付至指定银行账户，进度可在“穗好办”查询。
四、 重要提示
- 就医凭证： 务必持本人社会保障卡/医保电子凭证到定点医疗机构就医。
- 材料规范： 确保票据及清单项目清晰、印章齐全、信息完整且无涂改。
- 报销时效： 原则上应在费用结算票据出具后1年内完成申请提交。
- 诚信义务： 对提交材料的真实性负责，伪造材料或虚构诊疗事实将追究法律责任。
合规使用"穗好办"办理医保报销，能有效减轻参保群众的医疗费用负担。熟悉报销政策细节（如起付线、目录范围、支付比例）与操作流程，确保在就医过程中充分享受医保保障权益，提升个人健康管理效率。及时查看官方平台发布的最新通知，有助于掌握政策动态调整。