医保医师扣分制度要点解析

一、制度概述

医保医师扣分制度是通过对定点医疗机构相关责任人员的违规行为进行量化记分，实施动态监管和分级惩戒的管理机制。该制度以自然年度为记分周期，初始分值为12分，根据违规行为的严重程度扣除相应分值，并采取约谈、培训、暂停或终止医保支付资格等措施‌。

二、记分规则

1. ‌记分周期与清零规则‌

   • 记分周期为自然年度，每年末自动清零‌。
   • 多点执业的医师，各执业点记分累积计算‌。

2. ‌扣分标准‌

   • ‌1-3分‌：如未核验医保凭证、超标准收费等轻微违规行为‌。
   • ‌4-6分‌：涉及医保行政处罚或协议违约，如定点机构被处罚后负有责任的行为‌。
   • ‌7-9分‌：包括为非备案人员冒名结算医保费用等较严重行为‌。
   • ‌10-12分‌：涉及骗取医保基金、收受回扣等重大违规‌。

三、处理措施

1. ‌分级惩戒机制‌

   • ‌累计记分达5分‌：定点机构约谈、提醒并组织政策学习‌。
   • ‌累计达6-8分‌：纳入重点监管，离岗培训1个月并考核‌。
   • ‌累计达9分‌：暂停医保支付资格2个月（单次违规则暂停4-6个月）‌。
   • ‌累计达12分或单次达12分‌：终止医保支付资格，分别1年或3年内不得重新备案‌。

2. ‌特殊处理规则‌

   • 单次违规记分达9-11分，暂停支付资格时长高于累计记分（如单次9分暂停2个月，累计9分暂停1个月）‌。

四、记分修复机制

1. ‌修复途径‌

   • 通过线上/线下学习培训、参与医保宣传活动或举报违规行为等可减免记分‌。
   • 选修课程学分最多可抵扣6分‌。

2. ‌恢复资格‌

   • 暂停期满后需考核合格方可恢复资格；终止资格者需重新备案‌。

五、制度影响

1. ‌职业约束‌

   • 违规记录纳入全国共享数据库，影响职业声誉‌。
   • 暂停或终止资格将直接影响医师收入及职业晋升‌。

2. ‌监管目标‌

   • 通过量化管理和动态预警，构建医保基金使用的长效约束机制，强化医师自律意识‌。

六、适用范围与时效性

• 当前制度覆盖全国多地（如四川、甘肃、泉州、上海等），具体细则存在地区差异‌。
• 上海等地区政策有效期至2025年5月31日，其他地区需关注动态调整‌。