关于卫生院护理查房记录的书写规范，综合权威资料整理如下：

一、记录内容要点

1. 基本信息

   包括患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间等。

2. 病情评估

   • 症状：主诉、现存护理问题、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）。

   • 体征：皮肤、精神状态、行动能力等阳性表现。

3. 护理措施与效果

   • 已实施的护理措施（如基础护理、专科护理）及效果评估。

   • 医嘱执行情况记录。

4. 问题与讨论

   • 当前需要解决的护理问题。

   • 护理团队讨论的要点、分析及建议。

5. 健康教育与康复指导

   • 患者及家属疾病知识教育内容。

   • 康复训练计划及健康指导建议。

二、书写规范要求

1. 格式规范

   • 使用医院统一模板，包含时间、地点、查房类型、参与人员等基本信息。

   • 文档需清晰分段，重点内容加粗标注。

2. 语言规范

   • 采用专业术语准确描述病情（如“意识状态”“生理指标”）。

   • 避免使用模糊表述（如“感觉良好”改为“神志清楚”）。

3. 隐私保护

   • 严格保密患者隐私信息，仅授权人员查阅。

三、示例结构

患者信息 ：张三，男，65岁，因高血压入院

主诉 ：头晕、乏力3天

现存问题 ：血压控制不佳、用药依从性差

护理措施 ：调整用药方案、开展健康教育

讨论要点 ：如何提高用药依从性、血压监测频率等

四、注意事项

• 记录需及时、准确，避免遗漏重要信息。

• 定期总结护理经验，持续改进护理流程。

• 重症患者需增加护理评估频次，动态调整护理计划。

通过规范书写护理查房记录，可提升护理质量，促进患者康复。