职工医保门诊报销规定主要包括以下方面:
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报销范围
- 参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门急诊医疗费用纳入报销范围。
- 报销范围与基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准一致,国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录范围和标准以外的费用不予报销。
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报销凭证
- 参保人员凭医保电子凭证、身份证、社会保障卡三者之一进行报销。
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不予报销情况
- 应当从工伤保险基金中支付的;
- 应当由第三人负担的;
- 应当由公共卫生负担的;
- 在境外就医的;
- 国家规定的医保基金不予支付的其他费用。
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特殊门诊报销
- 对于经认定的患有特殊疾病(如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等)的职工,其门诊治疗产生的符合规定的医疗费用可按相应比例报销。
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报销流程
- 挂号:可通过医院微信公众号预约挂号、医院大厅自动取号机取号、医院人工窗口挂号等方式进行挂号。
- 就诊:至诊间找医师根据病情开处检查和治疗,主动告知医生医保类型。
- 结算:医疗费用在医院实行直接结算,参保人只需支付个人自付部分费用,统筹基金支付的费用由医院与各医保局按协议规定结算。
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退休职工特殊情况
- 若退休职工缴纳职工医保的累计年限达到国家规定年限,则其门诊费用按照职工医保进行报销。若未达到规定年限,退休后只能享受居民医疗保险待遇。
职工医保门诊报销规定旨在保障参保人员的基本医疗需求,确保合理分担医疗费用。参保人员应了解并遵守相关规定,以便在需要时能够顺利享受医保报销待遇。