定点医疗机构违反服务协议的行为及其处理措施如下:
1. 伪造医疗文书、财务票据或凭证等行为
定点医疗机构通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务(如“假住院、假就诊”)骗取医保基金的行为,一旦查实,医保经办机构可对其作出终止服务协议的处理
2. 为非定点或暂停协议机构提供医保费用结算
定点医疗机构为非定点或暂停协议的医疗机构提供医保费用结算的行为,违反了服务协议,医保经办机构可对其作出终止服务协议的处理
3. 累计多次被暂停协议或未按时整改
在协议有效期内,定点医疗机构累计3次被暂停协议,或在暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的,医保经办机构可对其作出终止服务协议的处理
4. 被吊销执业许可证或营业执照
如果定点医疗机构被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》,医保经办机构可对其作出终止服务协议的处理
5. 拒绝、阻挠或不配合监督检查
定点医疗机构拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展必要监督检查的行为,违反了服务协议,医保经办机构可对其作出终止服务协议的处理
6. 其他严重违规行为
其他造成严重后果和重大影响的违规行为,如不合理检查、不合理用药、不合理收费等,医保经办机构可对其作出终止服务协议的处理
典型案例
- 1.西安阮氏四方口腔医疗有限公司高新口腔门诊部:因将后期治疗费提前收取的问题,被中止医保刷卡,追回违约费用,限期整改,并进行行业内通报批评。
- 2.北京丰台医星中西医结合医院:因违反执业医师管理相关规定开展诊疗活动,被给予黄牌警示,并追回违规费用
- 3.北京民众护理院:因重复收费、收费与实际不符、过度治疗等问题,被给予黄牌警示,并追回违规费用
处理措施
- 约谈:对违规的医疗机构负责人进行约谈
- 通报批评:在行业内或向社会公开通报违规行为
- 暂停医保服务:暂停违规医疗机构的医保服务资格。
- 追回违规费用:追回因违规行为获得的医保基金
- 支付违约金:根据违规情况支付相应的违约金
- 中止协议:中止与违规医疗机构的医保服务协议
总结
定点医疗机构应严格遵守服务协议的各项规定,合法合规地使用医保基金。对于违反协议的行为,医保经办机构将根据情节严重程度采取相应的处理措施,以维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。