医保医师实行12分制积分管理
为了加强医疗保障基金的使用监管，规范医保医师的服务行为，多地已经开始实施医保医师积分管理制度。以下是关于医保医师12分制积分管理的详细介绍：
1. 积分管理制度的背景
医保基金是群众的“救命钱”和“看病钱”，其安全使用至关重要。近年来医保违规案件频发，部分医保医师的法律法规意识淡薄，导致医保基金被滥用。为了从源头上管好医保医师的“一支笔”，多地出台了医保医师积分管理制度。
2. 积分管理的基本原则
医保医师积分管理通常以自然年度为周期，每个医保医师的初始分值为12分。医保医师在提供医疗服务过程中如有违规行为，将根据情节轻重扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。
3. 扣分标准
各地对扣分标准的规定略有不同，但大致可以分为以下几类：
每次扣12分的情形：
- 1.伪造、编造医学文书或出具虚假医疗证明，骗取医疗保险基金的。
- 2.故意曲解医保政策，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
- 3.其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为。
每次扣6分的情形：
1.故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，造成医保基金较大损失的。
2.未按规定核实参保人员身份，导致冒名住院造成医保基金损失的。
3.其他违反医保规定，造成医保基金较大损失的行为。
每次扣2分的情形：
1.未按规定核实参保人员身份，导致冒名就诊，造成医保基金损失的。
2.违反《处方管理办法》开具处方，造成医保基金损失的。
3.其他违反医保规定，造成医保基金损失的行为。
每次扣1分的情形：
1.未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的。
2.不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的。
3.其他违反医保规定，造成医保基金损失的行为。
4. 处罚措施
根据扣分情况，医保部门会对违规医师进行相应的处罚：
- 累计扣分3-5分：由定点医疗机构对违规医师进行约谈
- 累计扣分6分：暂停医保服务资质1个月
- 累计扣分9分：暂停医保服务资质3个月
- 累计扣分12分或连续三年每年累计扣分达9分：取消医保医师服务资质，并自取消资质之日起1年内不得办理备案
- 一次性扣12分：视情节严重程度，自取消医保医师服务资质之日起2年不得办理备案。
5. 申诉与恢复
医保医师对处理决定有异议的，可以在规定时间内提出申诉。违规被中止或解除服务协议的医师，在满足一定条件后可以申请恢复资格
6. 积分奖励
为了鼓励医保医师遵守规定，部分地区还设立了积分奖励机制。例如，举报违规行为、参加培训或考试合格等都可以获得相应的积分奖励
7. 国际经验
实施医保医师管理是国际通用做法。例如，美国通过建立健全的监管机制来控制医保支出，德国通过保险医生联合会进行费用结算和监督管理，法国则通过“临床指南”规范医生行为
总结
医保医师积分管理制度旨在通过规范医师的医疗服务行为，从源头上维护医保基金的安全，保障参保人员的合法权益。这一制度的实施，不仅有助于提高医保管理的效率，还能促进医药卫生行业的自律管理。
