医保医师扣分管理办法（2025年现行政策要点）

一、‌记分周期与清零规则‌

1. ‌自然年度累积‌：扣分以自然年度为周期累加计算，每年末自动清零‌。
2. ‌跨机构合并计算‌：多点执业的医师在各执业点扣分累积计算‌。

二、‌扣分标准与处理措施‌

1. ‌扣分档次‌

   • 根据违规行为严重程度，扣分分为 ‌1-3分、4-6分、7-9分、10-12分‌ 四档‌。
   • ‌典型扣分行为‌：
     • 虚构医药服务、骗保等严重违规行为：一次扣12分‌；
     • 滥用高价非中选药品、诱导患者购药等：扣1-6分‌。

2. ‌处理措施‌

   • ‌扣分达5分‌：由定点机构谈话提醒并组织培训‌。
   • ‌扣分达9分‌：暂停医保支付资格 ‌2个月‌（单次扣9分暂停2个月，累计达9分暂停1个月）‌。
   • ‌扣分达10分‌：暂停 ‌4个月‌；达11分暂停 ‌6个月‌；达12分直接终止支付资格，终止后 ‌1-3年内不得重新备案‌‌。
   • ‌年度累计扣分达12分‌或连续两年扣分超9分：终止资格，且限制备案期更长‌。

三、‌修复机制‌

1. ‌学习与参与活动‌：通过线上线下培训、参与医保政策宣传、举报违规行为等可减免扣分或缩短暂停期限‌。
2. ‌暂停期满恢复‌：暂停期满后需通过考核恢复资格，重新扣分将再次处理‌。

四、‌适用范围与执行主体‌

1. ‌适用对象‌：包括定点医疗机构的执业医师、助理医师及定点药店主要负责人，需签订服务协议并完成医保政策培训‌。
2. ‌监管主体‌：医保行政部门负责监督，经办机构负责具体考核及处理‌。

五、‌特殊规定‌

• ‌不影响患者待遇‌：医师扣分仅限制其医保结算资格，不影响参保人正常医保报销‌。
• ‌智能监控与日常检查‌：通过智能监控、举报核查等方式动态管理扣分‌。

‌注‌：具体执行细则可能因地区政策调整存在差异，需以当地最新文件为准。