医保局的工作内容涵盖多个方面,具体如下:
一、政策制定与实施
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医疗保险制度设计
负责制定医疗保险基本制度、基金筹集与使用规则、医保目录(药品/服务项目)及医疗费用支付标准等。
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政策动态调整
根据经济社会发展,动态调整医保待遇标准、药品和医用耗材目录,完善医保支付机制(如DRG/DIP2.0版)。
二、基金监管与安全保障
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基金筹集与使用监督
监督医疗保险基金的筹集、存储、支付等环节,确保资金安全、稳定和合理使用,防范基金风险。
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违规行为查处
依法查处医保领域的违法违规行为,建立医疗保障信用评价体系和信息披露制度。
三、医疗服务管理
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医保目录管理
制定药品、医疗服务项目及设施的医保目录,建立动态调整机制,规范医疗行为。
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医疗服务价格监督
监控医药价格、医疗服务收费,推动建立市场主导的价格形成机制。
四、信息化与经办服务
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医保信息化建设
推进医保信息系统、异地就医结算、药品耗材追溯码等信息化平台建设,提升管理效率。
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经办业务管理
负责医疗费用审核、报销、结算等经办服务,提供咨询、投诉处理等公共服务。
五、基金支付方式改革
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支付机制优化
推广DRG(按病种分值付费)、DIP(按病种分值预付)等新型支付方式,降低医疗费用不合理增长。
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长期护理保险试点
推进长期护理保险制度,完善失能人员医疗保障体系。
六、社会宣传与教育
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政策普及
开展医保政策宣传,提高公众参保意识,促进医疗保险覆盖面扩大。
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健康促进
通过培训、讲座等形式,提升医务人员对医保政策的理解和执行能力。
七、区域统筹与协同发展
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城乡统筹
推动基本医保省级统筹,缩小城乡医疗保障待遇差距。
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跨省协同
建立异地就医结算机制,完善医疗保障关系转移接续服务。
八、职能转变与创新
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“三结算”改革
深化医疗费用“直接结算、基金监管、支付方式”三位一体改革,提升服务效能。
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医药价格改革
推动药品耗材集中采购,建立价格信息监测和发布机制。
通过以上多维度的职能履行,医保局在保障民生、控制医疗费用、提升医疗服务质量等方面发挥核心作用。