成都市2023年特殊病种门诊报销规定主要涉及报销比例、报销流程、报销范围以及注意事项。以下是详细的报销规定和指南。
报销比例
职工医保
- 三级医院：报销比例为85%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%，根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。
- 二级医院：报销比例为90%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%，根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。
- 一级医院：报销比例为92%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%，根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。
- 社区卫生服务中心：报销比例为95%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%，根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。
居民医保
- 高档：报销比例为68%。
- 低档：报销比例为53%。
- 学生儿童：报销比例为60%。
报销流程
认定流程
- 参保人员向具备门特认定资格的医疗机构提出申请，市内三甲医院基本都可以。
- 提供本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、诊断证明书和相关检查报告，申请完成后由医院打印认定结论，本人或代办人签字确认。
- 对认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向认定机构结算关系地医保经办机构提出复核申请。
治疗流程
- 选择方便治疗的门特定点治疗机构进行治疗；如果同时患有多个疾病，只能选择一家医院。
- 每次在治疗机构直接刷医保电子凭证或社保卡，直接结算由个人负担的门诊特殊疾病医疗费用。
报销范围
涵盖病种
成都市特殊病种门诊报销涵盖多种疾病，包括精神类疾病、高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、类风湿性关节炎等。
不予报销的情况
- 未经病种认定产生的医疗费用
- 未在选定的治疗机构产生的医疗费用
- 未经选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用
- 非门诊特殊疾病治疗医师处方产生的医疗费用
- 超出成都市门诊特殊疾病基本医疗保险支付范围的医疗费用
- 医疗费用发生后，超过6个月（特殊情况超过12个月）未办理结算的医疗费用
- 应当由公共卫生负担的医疗费用
- 其他违反法律法规和医疗保险政策规定产生的医疗费用。
注意事项
起付标准
- 职工医保：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心/乡镇卫生院160元。
- 居民医保：一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，社区卫生服务中心/乡镇卫生院100元。
报销比例计算
- 城镇职工：基本医疗报销比例85%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%，根据年龄增加后的报销比例不得超过100%。
- 城乡居民：高档68%，低档53%，学生儿童档60%。
成都市2023年特殊病种门诊报销规定涵盖了多种疾病，报销比例根据医院级别和参保人员类型有所不同。报销流程包括病种认定和治疗，需提供的资料包括医保电子凭证、身份证明、诊断证明和相关检查报告。不予报销的情况和起付标准也有明确规定。了解这些规定有助于参保人员更好地享受医保待遇。
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