上海职工门诊报销政策涉及门急诊、住院、大病医疗等多个方面。了解具体的报销标准、比例和流程对于参保职工来说非常重要。
门急诊报销政策
自负段标准和共负段报销比例
- 在职职工：门急诊自负段标准为500元，一级医院报销80%，二级医院报销75%，三级医院报销70%。
- 退休人员：2001年1月1日后退休的，自负段标准为300元，一级医院报销85%，二级医院报销80%，三级医院报销75%；2000年12月31日前退休的，自负段标准为200元，一级医院报销90%，二级医院报销85%，三级医院报销80%。
统筹基金最高支付限额
2024年职工医保年度，统筹基金最高支付限额为63万元，超过部分继续报销80%。
个人账户支付范围
个人账户可以用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，包括药品、医疗器械、医用耗材等。
住院报销政策
起付标准和报销比例
- 在职职工：住院起付标准为1500元，报销比例为85%。
- 退休人员：2001年1月1日后退休的，住院起付标准为1200元，报销比例为92%；2000年12月31日前退休的，住院起付标准为700元，报销比例为92%。
最高支付限额
2024年职工医保年度，住院统筹基金最高支付限额为63万元，超过部分继续报销80%。
大病医疗报销政策
病种范围
包括重症尿毒症透析治疗、恶性肿瘤治疗（放疗、化疗、同位素治疗、介入治疗、中药治疗）、精神病治疗等。
报销比例
- 在职职工：门诊大病医疗费用由统筹基金支付85%，个人自付15%。
- 退休人员：门诊大病医疗费用由统筹基金支付92%，个人自付8%。
报销流程和材料
报销流程
- 门急诊：在就诊的定点医疗机构进行费用结算和报销，或前往区医保中心办理。
- 住院：在出院时，医疗机构直接结算费用；若需手工报销，提交相关材料和费用清单到医保中心。
报销材料
- 个人身份证件及社会保障卡原件
- 定点医疗机构专科医生开具的诊断证明书
- 门诊病历、各项检查检验结果报告单等就医证明原件
- 住院、门诊医疗费用清单原件及医生开具的处方原件
- 代办人还需提供代办人的身份证原件
上海职工门诊报销政策涵盖了门急诊、住院和大病医疗等多个方面，具体报销比例和门槛因参保人员的身份和医疗机构的等级而异。了解这些政策有助于参保职工更好地规划医疗费用，确保能够享受到应有的医疗保障。
