2024年，北京市对医保报销政策进行了一系列调整，以更好地保障参保人员的医疗需求。以下是2024年北京医保报销政策的最新规定。
药品目录调整
药品品种调整
北京市严格执行国家医保局、人力资源社会保障部发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)》，调整了本市医保药品报销范围，新增了多种药品，包括造影剂、抗血栓形成药、血液透析和血液滤过药物等。
这些调整旨在提高参保人员用药保障水平，特别是对于重大疾病和常见病的治疗药物，有助于减轻患者的医疗费用负担。
谈判药品和竞价药品
协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于确定了支付标准的竞价药品和新纳入目录的国家集采中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。
统一的支付标准有助于规范药品价格管理，防止药品价格虚高，同时也保障了参保人员的用药权益。
报销比例和封顶线
城镇职工医保
北京市在职职工医院门（急）诊报销比例为70%，退休人员为85%，社区卫生机构报销比例为90%。门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。
较高的报销比例和封顶线确保了参保人员能够在较高水平的医疗费用中得到保障，特别是对于退休人员和高收入职工，报销比例更高，减轻了他们的经济压力。
城乡居民医保
城乡居民参保人员的门（急）诊封顶线为5000元，住院封顶线为25万元。住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。
城乡居民医保的报销比例和封顶线相对较低，但通过分档次的起付线和封顶线设计，确保了不同收入群体的基本医疗需求得到保障。
门诊特殊病政策
新增药品
北京市门诊特殊疾病“恶性肿瘤门诊治疗”用药新增“造影剂(XV08)”;“肾透析”用药新增“其他抗血栓形成药(XB01AX)”、血液透析和血液滤过(XB05Z)、其他治疗药物(XV03AX);“再生障碍性贫血”用药新增“血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂(XC09D)”。
新增药品的纳入扩大了门诊特殊病的报销范围，特别是对于重大疾病的治疗，有助于提高患者的治疗可及性和效果。
医保支付方式改革
DRG2.0版付费工作
北京市自2025年1月1日起全面实施DRG2.0版付费工作，按照病组(DRG)2.0版分组方案进行付费，病组支付标准为该病组权重与费率的乘积。城镇职工基本医疗保险病组结余全部留用，城乡居民基本医疗保险病组结余按50%比例留用。
DRG2.0版付费方式的实施有助于提高医保基金使用效率，控制医疗费用增长，同时也激励医疗机构提高服务质量和效率。
医保报销流程
手工报销流程
北京市基本医疗保险医疗费用手工报销流程包括受理范围、办理时间、申报材料、报销标准等。报销材料需在年度内申报完毕，逾期不予受理。手工报销流程的优化简化了参保人员的报销手续，提高了报销效率，特别是在特殊情况下，如未持卡就医、异地就医等，有助于保障参保人员的权益。
2024年，北京市对医保报销政策进行了多项调整，包括药品目录调整、报销比例和封顶线的优化、门诊特殊病政策的完善、医保支付方式改革以及手工报销流程的简化。这些调整旨在提高参保人员的医疗待遇，减轻医疗费用负担，促进医保制度的可持续发展。
北京医保报销比例是多少？
北京医保报销比例因参保类型（城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）而异，以下是详细的报销比例：
城镇职工基本医疗保险
门诊报销比例
- 在职职工：
- 2万元以下：社区定点医院报销90%，其他定点医院报销70%。
- 2万元以上：在职职工报销60%，上不封顶。
- 退休人员：
- 2万元以下：社区定点医院报销90%，其他定点医院报销85%。
- 2万元以上：退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。
住院报销比例
- 在职职工：
- 1300元-3万元：一级医院报销90%，二级医院报销87%，三级医院报销85%。
- 3万元-4万元：一级医院报销95%，二级医院报销92%，三级医院报销90%。
- 4万元-10万元：一级医院、二级医院报销97%，三级医院报销95%。
- 10万元-50万元：一级医院、二级医院、三级医院报销85%。
- 退休人员：
- 1300元-3万元：一级医院报销97%，二级医院报销96.1%，三级医院报销95.5%。
- 3万元-4万元：一级医院报销98.5%，二级医院报销97.6%，三级医院报销97%。
- 4万元-10万元：一级医院、二级医院报销99.1%，三级医院报销98.5%。
- 10万元-50万元：一级医院、二级医院、三级医院报销90%。
城乡居民基本医疗保险
门诊报销比例
- 一级及以下医院：报销55%。
- 二级医院：报销50%。
- 三级医院：报销50%。
- 封顶线：门（急）诊封顶线为5000元。
住院报销比例
- 一级及以下医院：报销80%。
- 二级医院：报销78%。
- 三级医院：报销75%-78%。
- 封顶线：住院封顶线为25万元。
其他注意事项
- 起付线：指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。
- 二次报销：对于超过起付标准的个人自付医疗费用，城镇职工大病医疗保障会进行二次报销，具体比例为60%和70%不等。
北京医保报销流程是什么？
北京医保报销流程根据不同情况有所差异，主要包括门诊费用报销和住院费用报销。以下是详细的报销流程：
门诊费用报销流程
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就医管理：
- 参保人员需在选择的医疗保险定点医院、专科医院、中医医院及A类医院就诊。
- 普通门诊和急诊费用需现金支付，医疗费用须符合医疗保险三大目录库。
- 外购药品需定点医院开具专用处方并加盖医保外购专用章，再到定点药店购药。
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报销流程：
- 超过起付标准后，参保人员将单据提交至单位或社保所。
- 单位或社保所录入企业版系统，并将电子信息及单据申报至医保中心。
- 医保中心在15个工作日内完成审核、结算和支付。
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申报材料：
- 普通门诊、急诊收据。
- 医疗保险处方（处方双划价）。
- 检查治疗的费用明细。
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申报日期：
- 每月1日至20日，当月费用次月申报，当年费用需在次年1月20日前申报。
住院费用报销流程
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就医管理：
- 参保人员需在选择的医疗保险定点医院、专科医院、中医医院及A类医院住院。
- 使用《北京市医疗保险手册》，单位足额交费后，个人只需缴纳部分住院预付金，即可办理住院手续。
- 医疗费用须符合医疗保险三大目录库。
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报销流程：
- 出院时，医院与个人结算自费和自负部分，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
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申报材料：
- 住院清单。
- 医保划拨单。
- 相关费用发票。
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报销周期：
- 报销周期一般为20个工作日左右。
异地就医报销流程
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异地就医备案：
- 办理异地就医备案手续，可通过线上或线下方式进行。
- 线上办理：进入“国家医保局”微信公众号，点击微服务→国家异地就医备案，进入异地备案小程序页面，按照提示完成备案申请。
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就医管理：
- 告知医生已办理异地就医备案，出示医保卡或医保电子凭证。
- 出院时，医院与个人结算自费和自负部分，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
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报销流程：
- 参保人员将相关材料提交至参保地的医保经办机构进行报销。
手工报销流程
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办理条件：
- 急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的。
- 因医保系统问题未能实时结算等符合医保基金支付条件的费用。
- 持外购处方，在定点药店外购药品时发生的费用。
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申请材料：
- 《新发与补（换）社会保障卡证明》（复印件）。
- 医疗收费票据（原件）。
- 费用明细单（原件）。
- 门（急）诊处方底方（原件）。
- 住院类费用结算明细单（原件）。
- 诊断证明（原件）等相关材料。
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办理流程：
- 城镇职工医保参保人员由所在单位统一负责办理手工报销手续。
- 城乡居民医保参保人员到本人在京居住地街镇便民服务中心办理手工报销手续。
- 单位或街镇便民服务中心将电子版申报文件和纸质申报材料向参保辖区的医保经办机构报送。
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截止时间：
- 参保人员发生的上年度医疗费用，手工报销申报截止到次年1月20日（节假日顺延）。
北京医保报销的药品目录有哪些？
截至2025年，北京市医保报销的药品目录主要包括以下几类：
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国家新版医保药品目录：2024年12月26日，北京市医疗保障局发布了2024年北京医保药品目录，新增了多种药品，特别是针对门诊特殊疾病的用药。例如，恶性肿瘤门诊治疗用药新增了“造影剂(XV08)”，肾透析用药新增了“其他抗血栓形成药(XB01AX)”等。
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新增药品：2025年，北京市计划新增约500种药品纳入医保报销范围，其中包括36种肿瘤治疗靶向药和多种儿童用药、慢性病用药。此次调整后，可报销的药品总数将接近3000种。
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门诊特殊疾病用药：针对特定的门诊特殊疾病，如恶性肿瘤、肾透析、再生障碍性贫血等，北京市医保目录也进行了相应的调整，新增了多种相关药品。