药品纳入医保的管理主要由国家医疗保障局负责。以下将详细介绍国家医疗保障局的职责和相关药品管理政策。
国家医疗保障局
主要职责
- 制定医保政策：国家医疗保障局负责拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，并组织实施。
- 药品目录管理：组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。
- 药品价格管理：制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制。
- 招标采购政策：制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。
药品目录调整
国家医保局自成立以来，已多次调整医保药品目录，累计将835种药品新增进入目录，同时调出438种疗效不确切或长期未生产供应的药品。2024年11月28日，国家医保局公布了2024年版国家医保药品目录，新增91种药品，其中89种以谈判/竞价方式纳入。
药品报销政策
国家医保局通过动态调整医保药品目录，确保更多药品纳入报销范围，减轻患者用药负担。2024年，国家医保局继续优化药品报销政策，预计将为患者减负超500亿元。
国家卫生健康委员会
主要职责
- 深化医药卫生体制改革：协调推进深化医药卫生体制改革，提出重大方针、政策、措施的建议。
- 医疗机构管理：组织制定国家药物政策和国家基本药物制度，开展药品使用监测、临床综合评价和短缺药品预警。
- 食品安全：会同国家市场监督管理总局等部门制定、实施食品安全风险监测计划。
与国家医疗保障局的分工
国家卫生健康委员会与国家医疗保障局在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，协同推进改革。
国家药品监督管理局
主要职责
- 药品监管：负责药品（含中药、民族药）安全监督管理，拟订监督管理政策规划，组织起草法律法规草案并监督实施。
- 药品标准管理：组织制定、公布国家药典等药品、医疗器械标准，组织拟订化妆品标准，并监督实施。
- 药品注册：参与制定国家基本药物目录，配合实施国家基本药物制度。
与国家医疗保障局的分工
国家药品监督管理局与国家医疗保障局在药品管理方面协同工作，确保药品质量和安全。
药品纳入医保的管理主要由国家医疗保障局负责，其职责包括制定医保政策、药品目录管理、药品价格管理和招标采购政策等。国家卫生健康委员会和国家药品监督管理局在药品监管和医疗机构管理方面与国家医疗保障局协同工作，确保药品质量和安全。通过这些部门的共同努力，医保药品目录不断优化，药品报销政策更加完善，极大地提升了参保人员的用药保障水平。
药品纳入医保的具体流程是什么
药品纳入医保的具体流程通常包括以下几个关键步骤：
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申报环节：
- 企业申报：药品生产企业需主动提交药品信息及相关材料进行申报。申报材料包括药品的说明书、临床研究资料、生产工艺、质量标准等。
- 网上申报：通过国家医保服务平台在线提交申请，确保提交资料的规范性和统一性。
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遴选环节：
- 专家评审：由评审专家对纳入评审范围的药品进行综合评估，评估内容包括药品的有效性、安全性、经济性、创新性及公平性。
- 评分与筛选：专家根据企业提交的五维度信息进行评分，筛选出“疗效佳、安全性好、价格适宜”的药品进入谈判名单。
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测算环节：
- 确定谈判底价：医保部门通过“背靠背”测算方式确定药品谈判底价，确保价格的公平性与精准度。
- 成本评估：综合考虑药品的市场价格、治疗费用及医保基金的承受能力，制定合理的支付标准。
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谈判环节：
- 价格谈判：企业和医保部门通过二次报价法确定最终的医保支付标准。
- 沟通与反馈：建立“一对一”沟通机制，加强双方交流，提高谈判成功率。
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执行环节：
- 纳入医保目录：谈判成功的药品将被正式纳入国家或地方医保目录，并公布执行。
- 落地实施：通过落实谈判药品直接挂网、加强医疗机构联动等措施，确保药品及时落地。
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地方医保流程（针对地方医保）：
- 提交申请：将申报材料提交给目标地方医保管理部门，并填写相应的申请表格。
- 专家评审与公示：地方医保管理部门组织专家评审，并在官方网站公示，征求公众意见。
- 谈判与定价：与医药企业进行价格谈判，确定药品的医保支付标准。
- 正式纳入：谈判成功后，药品被正式纳入地方医保目录，并公布执行。
医保药品目录的更新机制是如何运作的
医保药品目录的更新机制是一个系统化、规范化的过程，旨在确保医保药品目录能够及时反映最新的医疗技术和市场变化，同时保障医保基金的合理使用和参保人员的用药需求。以下是医保药品目录更新机制的主要运作步骤：
准备阶段
- 组建工作机构：成立专门的目录调整工作组，明确职责分工。
- 制定工作方案：依据国家政策法规，制定详细的目录调整工作方案，包括调整原则、范围、程序等。
- 公开征求意见：通过官方网站等渠道，向社会公开征求目录调整的意见和建议，确保过程的透明度和公正性。
申报阶段
- 企业申报：符合条件的医药企业按照要求提交药品申报材料，包括药品的基本信息、临床价值、市场供应情况等。
- 形式审查：对申报材料进行初步审查，确保材料的完整性和合规性。
- 公示与复核：将通过形式审查的药品名单公示，接受社会监督，并对反馈意见进行复核，最终确定进入专家评审阶段的药品名单。
专家评审阶段
- 组建专家库：邀请药学、临床、药物经济学、医保管理等方面的专家组成评审专家组。
- 联合评审：专家根据评审标准对药品进行综合评价，形成拟直接调入、拟谈判/竞价调入、拟直接调出等建议名单。
- 反馈结果：将评审结果反馈给相关企业，确保企业了解评审情况和后续流程。
谈判与定价阶段
- 支付标准测算：组织专家对拟谈判/竞价药品进行支付标准测算，综合考虑药品的成本效益、市场供求等因素。
- 现场谈判：医保部门与药品企业进行面对面谈判，就药品的支付标准达成一致意见。
- 签订协议：双方签订正式的医保支付协议，明确药品的医保支付标准和相关管理要求。
公布结果阶段
- 发布新版目录：将最终确定的药品目录通过官方渠道向社会公布，供医疗机构和参保人员查询。
- 落实执行：各级医保部门和医疗机构按照新版目录调整用药范围，确保新纳入的药品能够及时供应并实现报销。
哪些药品可以申请纳入医保目录
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，以下药品可以申请纳入医保目录：
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新药：2019年1月1日以后获批上市或修改适应症的药品，特别是近年来新上市、临床价值高的药品。
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儿童用药：专门用于儿童治疗的药品。
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罕见病用药：用于治疗罕见疾病的药品。
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适应症或功能主治发生重大变化的药品：药品的适应症或功能主治有显著变化的药品。
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基本药物：符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的基本药物。
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谈判药品：价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品，通过谈判准入的方式纳入。
不得纳入医保目录的药品：
- 主要起滋补作用的药品
- 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品
- 保健药品
- 预防性疫苗和避孕药品
- 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品
- 因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品
- 酒制剂、茶制剂、果味制剂（儿童用药除外）、口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等
- 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品