鄂尔多斯天润化肥股份有限公司“3·3”高温高压气体灼烫冲击和高处坠落较大生产安全事故是一起严重的安全生产事故。以下是对该事故的详细报告，包括事故发生经过、原因分析、整改措施与建议。

事故基本情况

事故时间和地点

• ​事故发生时间：2015年3月3日22时40分
• ​事故发生地点：内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗内蒙古天润化肥股份有限公司

事故伤亡和经济损失

• ​伤亡情况：事故造成3人死亡，分别是赵敏、张茂林和王文慧。
• ​经济损失：直接经济损失人民币608.4万元。

事故单位概况

• ​公司背景：内蒙古天润化肥股份有限公司由内蒙古奈伦集团股份有限公司投资建设，成立于2006年，注册资本85306万元，主要生产液氨和尿素。
• ​安全管理：公司设有安全质量环保部，配备专职安全管理人员13名，但安全管理混乱，安全生产规章制度不完善，执行不到位。

事故原因

直接原因

• ​高温高压气体灼烫冲击：在气液分离器V1304C压力为3.75Mpa、温度为211℃的情况下，违规指挥拆开底部盲法兰，大量高温高压原料气瞬间喷出，致使检修工赵敏和张茂林受到灼烫冲击死亡。
• ​高处坠落：合成氨部监护人员王文慧在现场情况不明的情况下，盲目返回事故现场查看，从V1304C底部正下方事故形成的方口坠落死亡。

间接原因

• ​票证管理违规：企业票证管理严重违反规定，追求检修进度，违章指挥，违反检修作业票证办理程序，票证管理制度不完善，执行不严格。
• ​安全生产培训不到位：员工对检修作业票办理规定和各自职责认识不清、重视不够，缺少应急知识和常识，盲目进入事故现场。
• ​安全管理混乱：检修作业票证管理制度不完善，执行不严格，公司领导对生产、安全状况掌握不明，责任不落实，对“三违”现象检查、整改不力。

事故整改措施与建议

落实企业主体责任

• ​完善安全生产规章制度：全面完善各项安全生产规章制度和操作规程，明确每个岗位和每名人员的安全生产职责，并严格落实。
• ​加强安全生产培训：加强员工的安全生产培训教育，特别是岗位职责、安全规定、设备性能、操作规程、应急处置等知识的培训，提升员工的岗位技能和应急处置能力4,5。
• ​深入开展反“三违”活动：严格落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展反“三违”活动，建立和完善反“三违”的规章制度和责任体系。

加大政府监管力度

• ​严格监管企业安全生产：政府应加强对企业的安全生产监管，确保企业落实安全生产主体责任，特别是实际控制人、法人、主要负责人的安全生产主体责任。
• ​强化隐患排查和整改：加大对企业的隐患排查和整改力度，特别是对高风险作业和关键环节的监督检查，防止类似事故再次发生。

内蒙古天润化肥股份有限公司“3·3”高温高压气体灼烫冲击和高处坠落较大生产安全事故是一起严重的安全生产事故，主要原因是企业安全管理混乱、票证管理违规、安全生产培训不到位等。事故发生后，相关部门及时赶赴现场，开展事故抢险救援和善后处理工作。为防止类似事故再次发生，建议企业加强安全生产管理，落实企业主体责任，加大政府监管力度，深入开展反“三违”活动，提升员工的安全生产意识和应急处置能力。