以下是关于内蒙古亿鼎“9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告的详细解读：
1. 事故概况
- 时间与地点：2023年9月7日15时35分，事故发生在内蒙古自治区鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司的气化车间。
- 伤亡情况：事故导致10人死亡、3人受伤。
- 经济损失：截至2024年4月，事故造成直接经济损失3394.14万元。
2. 事故原因分析
经调查认定，此次事故是一起重大生产安全责任事故，主要原因包括：
- 设备问题：
- 压力管道远传压力变送器位置违规变更。
- 主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞。
- 就地压力表和远传压力变送器显示失真，导致作业人员误判。
- 操作失误：
- 作业人员在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出。
- 管理缺陷：
- 企业设备维护保养不力，未能及时发现并消除隐患。
- 作业人员违章指挥、违规操作，且现场人员大量聚集，加剧了事故的严重性。
- 安全意识不足：
- 安全管理制度形同虚设，未能有效落实安全生产责任制。
- 员工安全教育与培训不足，缺乏应对突发状况的能力。
3. 调查与问责
- 调查组织：内蒙古自治区人民政府成立了由应急管理厅、公安厅、工信厅、市场监督管理局、总工会、内蒙古消防救援总队和鄂尔多斯市人民政府等单位组成的事故调查组。
- 责任追究：
- 因事故死亡免于追究责任的人员：6人。
- 司法机关已采取强制措施的人员：7人。
- 被建议给予行政处罚的人员：15人，包括装备制造公司安全员、亿鼎公司工艺工程师、安全工程师、中国特检院鄂尔多斯片区负责人、亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等。
- 其他问题：
- 初期应急处置混乱，因亿鼎公司相关负责人在事故中死亡，伤亡人员信息核实慢、信息报送时间长等问题暴露出应急管理的不足。
4. 后续改进与启示
- 企业层面：
- 加强设备维护与检修，完善设备管理制度。
- 强化员工安全教育与培训，提高安全意识和应急处理能力。
- 严格执行操作规程，杜绝违章指挥和违规操作。
- 政府层面：
- 完善安全监管机制，加强对企业的日常安全检查。
- 提升应急管理体系，确保事故发生后能够迅速、高效地处置。
- 行业层面：
- 推动企业落实安全生产责任制，建立长效安全管理机制。
- 加强高危行业的风险防控，避免类似事故再次发生。
5. 事故影响与总结
此次事故暴露出企业在设备管理、操作规程执行和安全管理制度上的严重漏洞，也反映出地方政府及相关部门在监管和应急处置方面的不足。事故的惨痛教训提醒我们，安全管理必须警钟长鸣，任何环节的疏忽都可能酿成无法挽回的后果。
以上信息来源于内蒙古自治区应急管理厅发布的官方调查报告。如需进一步了解，可访问相关链接查看详细内容。
