门诊病历的修改时间因具体情况而异,通常需遵循以下原则:在病历书写过程中,医务人员可立即修改;已完成病历的修改需履行审批手续,并在6小时内完成补记。以下是具体规则和注意事项:
1. 病历修改的时间节点
- 病历书写过程中:如发现笔误或记录不准确,医务人员可直接修改。但需用双线划去错误内容,并注明修改时间及签名,确保原记录清晰可辨。
- 病历完成后:若需修改,必须履行审批手续,且不得对原内容进行涂抹或掩盖,仅可补充说明。补充内容需注明日期并签名。
2. 修改权限与审批流程
- 修改权限归病历书写者所有,但上级医务人员有权审核并修改下级医务人员书写的病历。
- 对于已完成病历的修改,需由医疗机构相关负责人审批,并确保修改记录符合规范。
3. 特殊情况的修改
- 抢救记录:因抢救急危患者未能及时书写病历的,医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记,并注明原因。
4. 注意事项
- 任何修改不得掩盖原记录,修改后需保持原内容清晰可见,避免引发争议。
- 病历的修改需真实反映诊疗过程,不得因患者或外界压力擅自修改。
总结
门诊病历的修改需严格按照《病历书写基本规范》执行,确保记录的真实性和完整性。患者如需了解病历修改的具体情况,可向医疗机构提出申请,并关注审批流程是否符合规定。