​​门诊病历主诉需简明扼要，直接记录患者就诊的核心症状或体征及其持续时间，避免包含诊断名称或辅助检查结果，确保内容具体且能体现第一诊断。​​

1. ​​主诉的核心定义​​：主诉是患者就诊的主要原因（症状、体征）及时间，需提炼最主要问题。例如“便血2年”而非“发现胆囊肿物合并便血2年”，后者混淆了主次症状。

2. ​​书写规范​​：

   • ​​症状导向​​：以症状为核心，如“间断胸痛2个月，加重1周”，而非“冠心病可能”。
   • ​​时间明确​​：标注症状起止时间（如“1小时前突发头痛”），急性病需精确到小时或分钟。
   • ​​简洁性​​：避免流水账，用逻辑衔接词串联关键信息，控制在20字内。

3. ​​常见错误规避​​：

   • 禁止包含“治疗经过”“初步诊断”或检查项目，例如“CT提示骨折”不可作为主诉。
   • 避免无关描述，如慢性病长期病史应精简为“高血压10年”，仅与现症关联时补充。

4. ​​特殊场景处理​​：

   • ​​无症状患者​​：记录体检或筛查发现的问题，如“体检发现肝功能异常1周”。
   • ​​症状多变者​​：抓主要矛盾，例如“反复腹痛半年，近期伴黑便3天”，需体现病情进展。

5. ​​优化技巧​​：

   • 使用短句，删除冗余修饰词（如“反复发作性”可直接写“发作性”）。
   • 结合患者主述精简语言，保持客观，避免主观判断（如“高度怀疑”）。

​​总结​​：合格的主诉是病历的第一关键信息，需以患者视角精准提炼核心症状与时间，体现病情轻重缓急，帮助医生快速定位诊治方向。