医保办工作制度内容主要包括以下五个核心方面，结合政策执行、服务管理及内部协调展开：

一、政策执行与制度管理

1. 政策法规落实

   严格执行国家和地方医保政策，负责签订“定点医疗协议”，制定医院内部管理制度，并根据政策调整及时修订规定。

2. 医保目录管理

   严格审核诊疗项目、药品目录匹配，确保医保支付比例准确，杜绝违规行为。

二、费用监管与结算

1. 费用审核

   对门诊、住院费用进行稽查，核对身份与就医记录一致性，防止冒用医保身份，查处斗殴、自杀等特殊住院类型。

2. 结算管理

   负责医保费用结算、对账及报销，协调医保机构资金到账，建立科室及人员责任制。

三、服务与投诉处理

1. 政策宣传与咨询

   通过多种渠道宣传医保政策，组织医务人员培训，设立咨询窗口解答患者疑问。

2. 投诉处理

   及时处理参保投诉，落实整改措施，并反馈处理结果，提升服务质量。

四、内部协调与监督

1. 跨部门协作

   协调临床科室、药房、信息科等完成医保管理，配合医保经办机构开展核查与指导。

2. 数据与流程管理

   通过HIS系统动态监控费用，执行诊疗规范，确保医疗行为安全。

五、违规查处与风险控制

1. 违规行为查处

   识别非医保支付病种，追责违规行为，保障医保基金安全。

2. 风险防控

   建立风险预警机制，定期审计基金使用，完善内部控制流程。