医院医保办作为连接患者、医疗机构与医保管理部门的核心部门，主要职责涵盖以下方面：
一、政策执行与监督
- 贯彻医保政策：落实国家及地方医保、新农合、公费医疗等政策法规，动态调整院内管理制度以适应政策变化。
- 监督医疗服务行为：
- 核查诊疗合理性，确保“合理检查、合理用药、合理治疗”；
- 抽查病历及费用清单，防范冒名住院、挂床住院等违规行为。
二、医疗费用管理
- 费用审核与控制：
- 审核医保患者住院费用及特殊诊疗项目，严格管控均次费用及平均住院日；
- 协调财务部门完成医保结算，确保账目清晰并及时回收费用。
- 目录及价格管理：
- 执行医保目录（药品、耗材、诊疗项目）及医疗服务价格标准；
- 申报新技术、新业务至医保部门，完善报销资质。
三、服务协调与纠纷处理
- 患者服务：
- 处理医保挂号、结算、转诊转院等手续；
- 解答患者医保咨询，受理投诉并核查整改。
- 跨部门协作：
- 协调医院科室与医保管理部门，保障政策执行一致性；
- 配合打击欺诈骗保行动，杜绝虚假诊疗、套保等行为。
四、信息系统与数据管理
- 维护医保信息系统安全，确保数据准确传输及网络通畅；
- 动态监控医保运行指标（如费用增长率），定期分析并反馈临床科室。
五、政策培训与宣传
- 组织医务人员学习最新医保政策及操作规范；
- 通过院内宣传、公示等方式普及医保知识，提升患者政策知晓度。
以上职责通过多维度协同，确保医保基金安全高效使用，同时平衡医院运营与患者权益。
