城乡居民基本医疗保险门诊慢特病相关情况

《实施方案》出台背景及实施时间

为贯彻落实山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发〔2024〕18号）文件精神，执行全省统一规范的门诊慢特病保障制度，确保2027年年底前实现与全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一，结合大同市现行政策和基金支撑能力，大同市医保局会同市财政局、市卫健委联合印发《关于进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》，自2025年4月1日起实施。

保障制度统一措施

病种范围和认定标准统一

执行全省统一的46种门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准，将门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

• 门诊特殊疾病：包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等11种。
• 门诊慢性病：包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）等35种。

基金支付范围统一

门诊慢特病医保基金支付范围与全省统一，包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品（西药、中成药、中药饮片及院内制剂）、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。纳入双通道管理的药品按照双通道药品支付政策执行。与门诊慢特病病种临床诊疗规范不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病相关基金监管规定参照住院执行。

互斥病种统一

明确一些罹患于同一部位，治疗手段基本相同的病种，或明显不能同时罹患的病种为互斥病种，参保人员不可同时享受待遇。例如尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）等。不过移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。

待遇标准逐步统一

居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付，支付比例如下：

执行时间三类收费标准（二级乙等及以下）二类收费标准（三级乙等及二级甲等）一类收费标准（三级甲等）2025年4月1日起80%70%65%2026年4月1日起75%70%65%2027年4月1日起与全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一，支付比例为70%

门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置季度支付限额。门诊慢特病医保基金支付额度纳入居民医保基金年度最高支付限额计算。门诊慢特病医疗费用经居民基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入居民大病保险、医疗救助保障范围。同时患有多个门诊慢特病的，除互斥病种外，按不同原则享受待遇。

经办服务优化

市级医保经办机构要规范、优化全市门诊慢特病经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，方便参保群众及时便捷申办门诊慢特病待遇。门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种，应随时受理，及时办结。