护理查房汇报病历的写作需要系统化、规范化的记录，以下是具体步骤和要点：

一、病例基本信息

1. 患者基本信息

   包括姓名、性别、年龄、入院日期、住院号、诊断结果等（如高血压合并心脏病、冠状动脉性心脏病等）。

2. 主诉与现病史

   简洁记录患者主诉（如“突发胸痛3.5小时”）及入院前的症状、治疗史等。

二、护理评估

1. 生理评估

   • 生命体征 ：体温、脉搏、呼吸、血压等（如入院时T36.5℃，BP160/100mmHg）。

   • 体格检查 ：心肺听诊、腹部触诊等结果（如双肺过清音、心肌酶谱异常）。

2. 心理与社会评估

   记录患者的心理状态、社会支持系统及对治疗的依从性（如未按时服药、存在焦虑情绪）。

三、护理诊断

基于评估结果，列出护理诊断（如“高血压未控制”“急性心肌梗死后的心理适应问题”）。

四、护理计划

1. 短期目标

   • 控制血压、心率等生理指标。

   • 纠正用药错误（如漏服）。

2. 长期目标

   • 提高患者自我管理能力。

   • 减少心血管事件风险。

五、病情观察与记录

1. 动态观察

   记录病情变化（如血压波动、心电图演变）及护理措施效果。

2. 医嘱执行

   明确记录医嘱内容及执行情况（如用药时间、剂量）。

六、护理效果评价

1. 指标评估

   通过生理指标（如血压稳定）、症状改善（如胸痛缓解）评价护理效果。

2. 患者反馈

   收集患者对护理服务的满意度及改进建议。

七、总结与展望

1. 经验总结

   分析护理过程中的成功经验与不足，提出改进措施。

2. 后续计划

   规划下一阶段的护理重点（如康复训练、心理干预）。

注意事项

• 采用标准化模板可提高效率，建议使用医院提供的护理查房模板。

• 记录需客观、准确，避免主观臆断。

• 定期复习病历，确保信息时效性。