广州医保门特的报销限额根据不同的门诊特定病种和参保人员类型有所不同,具体如下:
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一类门诊特定病种
- 职工医保:在基层医疗机构,报销比例为85%,实施基药制度且零差率销售的药品,报销比例为93.5%;其他医疗机构和指定专科医疗机构,报销比例为70%。支付限额方面,未明确提及单独针对一类门诊特定病种的年度最高支付限额,但需注意医保统筹基金年度最高支付限额(如2025年度为949908元)。
- 城乡居民医保:在基层医疗机构的支付比例从70%提高至85%,月度最高支付限额标准有所提高,如系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨海默氏病、癫痫等,从原来的200元提高到400元;重型精神疾病月度最高支付限额标准从200元/人/月提高到500元/人/月。
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二类门诊特定病种
- 职工医保:除急诊留院观察、家庭病床外,其他二类门诊特定病种不设起付标准,按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例支付。急诊留院观察起付标准按参保人员在三级医疗机构住院起付标准确定,每一医保年度只计算一次起付标准,起付标准以上基本医疗费用,按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。家庭病床起付标准按参保人员在一级医疗机构住院起付标准确定,每90天需重新计算一次起付标准,起付标准以上基本医疗费用,按参保人员相应的一级医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。
- 城乡居民医保:未明确单独列出二类门诊特定病种的具体报销限额,但同样受医保统筹基金年度最高支付限额的限制。
广州医保门特的报销限额因多种因素而异。参保人员应根据自己的实际情况和医保政策规定来合理规划和使用医疗资源。