65万元

根据最新政策，上海职工医保年度最高支付限额已从63万元上调至65万元，这意味着参保人员在一个医保年度内最高可获得65万元的医疗费用报销。具体报销比例和规则视医疗机构等级、参保类型及医疗费用类型而定。

一、报销范围

1. 普通门诊与住院费用

   • 普通门诊费用：包括社区卫生服务中心、二级医院和三级医院的诊疗费用。
   • 住院费用：涵盖床位费、诊疗费、药品费等。

2. 特殊病种门诊

   • 报销范围包括恶性肿瘤、肾透析、精神疾病、高血压三期等21种慢性疾病。
   • 报销比例与普通住院待遇相同，年度最高支付限额为5万元。

3. 其他支付项目

   • 核磁共振成像（MRI）、心脏造影等诊疗设备费用。
   • 人工晶体、心脏瓣膜等植入型医用材料费用。

二、报销比例

1. 职工医保

   • 门急诊：社区卫生服务中心报销比例为80%，二级医院为75%，三级医院为70%。
   • 住院：社区卫生服务中心报销比例为90%，二级医院为85%，三级医院为80%。

2. 居民医保

   • 门急诊：社区卫生服务中心报销比例为70%，二级医院为60%，三级医院为50%。
   • 住院：社区卫生服务中心报销比例为80%，二级医院为75%，三级医院为70%。

3. 特殊病种门诊

   起付线为400元/医保年度，报销比例与普通住院待遇一致。

三、起付线与封顶线

1. 起付线

   • 门急诊：在职职工为500元，退休人员为200元。
   • 住院：社区卫生服务中心为50元，二级医院为100元，三级医院为300元。

2. 封顶线

   年度最高支付限额为65万元，超出部分可通过地方附加医疗保险基金按规定报销。

四、特殊群体优惠

1. 60周岁及以上人员、重残人员

   门诊急诊起付线降低至300元，报销比例提高至70%。

2. 中小学生和婴幼儿

   同样享受较低的起付线及较高的报销比例。

五、报销流程

1. 申请材料

   • 身份证或医保卡。
   • 门诊病历、住院病历、诊断证明等。

2. 报销方式

   • 可直接通过医保卡结算。
   • 若需垫付，可到医保经办机构报销。

六、注意事项

1. 个人账户余额不足

   医保个人账户余额为“0”时，不影响统筹基金报销，但需个人现金支付超出部分。

2. 特殊药物和治疗项目

   部分特殊药物和项目可能不在报销范围内，需提前咨询医保部门。

3. 异地就医

   需提前办理异地就医备案手续，报销比例可能有所调整。

七、查询与咨询

1. 医保账户余额查询

   可通过“随申办市民云”APP查询。

2. 政策咨询

   拨打医保咨询服务热线：12393。

通过合理规划医疗支出，充分利用医保资源，参保人员可以更有效地减轻医疗负担，享受更全面的医疗保障。