济南医保不住院在某些情况下也可以报销,具体如下:
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职工医保
- 门诊统筹报销:一个医疗年度内,参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用可按标准支付。例如,在一级及以下医院,在职职工报销80%,退休人员报销85%;二级医院,在职职工报销70%,退休人员报销75%;三级医院,在职职工报销60%,退休人员报销65%。年度支付限额为在职职工6000元,退休人员7000元。
- 门诊慢特病报销:Ⅰ类病种(如恶性肿瘤的门诊治疗、尿毒症透析治疗等)不设起付线;Ⅱ类病种(如骨髓增生异常综合征、血友病等)有相应的起付线和报销比例。社区医院不设起付线,一级、二级医院300元,其他三级医院600元,省部三级医院800元。不同等级医院的报销比例有所不同,比如二级及以下医院,起付线至1万元,在职职工报销90%,退休人员报销93%。
- 二次报销:在一个医疗年度内,参保人发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用,经基本医疗保险等按规定报销后,个人累计负担的合规医疗费用由大额医疗费救助金二次报销。个人负担合规医疗费用8000元以上(含8000元)至20万元以下的部分,报销比例为80%;20万元以上(含20万元)的部分,报销比例为90%,上不封顶。
- 大病保险报销:在一个医疗年度内,参保人发生的住院医疗费用,经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过2万元的部分,由职工大病保险资金予以报销,报销比例为60%,最高支付限额为40万元。
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居民医保
- 普通门诊统筹报销:居民医保参保人可选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,自备案之日起享受对应年度的普通门诊统筹待遇。一个医疗年度内在普通门诊就医没有起付线,报销比例50%,最高可报销500元。
- 门诊慢特病报销:申办门诊慢特病的参保人,需要准备相关病历、检查检验报告等原始材料进行申报。一个医疗年度内慢病就医起付线为200元;社区医院和乡镇卫生院无起付线;精神障碍无起付线。报销比例根据不同病种和医疗机构级别有所不同。
- “两病”待遇:居民医保参保人不符合门诊慢特病标准的“两病患者”,在我市二级及以下定点医疗机构办理备案手续后享受“两病”门诊用药待遇。医保报销范围内的降压药、降糖药无起付标准,报销比例60%,一年分别不超过300元(使用胰岛素的糖尿病患者不超过600元)。
- 二次报销:参保人一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊规定病种费用,经居民医保补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.4万的部分,由居民大病保险给予补偿。其中,1.4万元以上(含1.4万元)、20万元以下的部分给予50%的补偿;20万元以上(含20万元)、40万元以下的部分给予60%的补偿;40万元以上(含40万元)、60万元以下的部分给予70%的补偿;60万元以上(含60万元)、80万元以下的部分给予75%的补偿;80万元以上(含80万元)的部分给予80%的补偿。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。
济南医保不住院时在符合一定条件和规定的情况下是可以报销的,但具体的报销范围、比例、限额等会因医保类型(职工医保或居民医保)、就医情况(如是否为门诊慢特病、“两病”等)以及就医机构的不同而有所差异。