厦门市医保报销规则
报销人群
大学生
厦门市辖区内的各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（未参加厦门市或异地职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险），包括以上高校中全日制教育的侨、港、澳、台大学生。
其他人员
未提及参保限制条件（不含未成年人、在校大学生）的城乡居民等可按规定参保并享受对应医保报销待遇。
报销范围
大学生医保
符合以下情形之一的，可按厦门医保现有规定办理医疗费报销：
- 参加城乡居民基本医疗保险的在校生，假期、休学、实习、见习期间在异地医保定点医疗机构就医的医疗费；
- 医保信息系统故障停机、社保卡挂失、新参保并按时缴费且非本人（或监护人）原因未及时制领卡或其他外部技术性等原因导致无法用社保卡刷卡结算期间发生的医疗费；
- 因病情需要每月超医保规定的门诊就诊次数或其他按医保有关规定需要参保人先行垫支后审核报销的医疗费；
- 参保人因参保身份变更停保，续保后次月缴费到账或是因征收机构原因延迟缴纳医保费而导致不能使用医保统筹基金支付的，经审核，符合医保统筹基金支付规定的医疗费；
- 城乡居民（含大学生医保）在新医保年度开始后方办理参保缴费手续的，在次月缴费到账的前提下，其参保申报当月发生的医疗费；申报后次月未到账的，从到账当月起发生的医疗费；
- 急性病或危重病紧急救治的医疗费；
- 其他符合医保规定的医疗费。
一般医保
- 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的住院治疗的医疗费用；
- 急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；
- 符合门诊特殊病种规定的医疗费用；
- 符合规定的其他费用。
同时，根据福建省医疗保障局待遇清单（2021 年版）规定，下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：
- 应当从工伤保险基金中支付的；
- 应当由第三人负担的；
- 应当由公共卫生负担的；
- 在境外就医的；
- 体育健身、养生保健消费、健康体检；
- 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇到对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
报销标准
门诊报销
- 门诊医疗费起付标准以上、不满 5000 元的部分，在三级、二级、一级定点医疗机构就医的报销比例提高 5%，即分别从原来的 40%、50%、60%提高到 45%、55%、65%。5000 元以上的医疗费用仍执行原规定的报销比例。
- 厦门市实行全病种费用保障型门诊统筹制度，不区分病种，参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用都可由基本医疗保险基金按规定报销。职工、居民医保目录内门诊报销比例分别为 85%、50%。年度综合保障分别达 120 万元、60 万元（门诊和住院共用额度）。
住院报销
- 首次住院起付标准：三级医院 1000 元，二级医院 600 元，一级医院 200 元；二次及以上住院，三级医院起付标准为 500 元，二级医院 300 元，一级医院 100 元。
- 起付标准以上部分，三级医院报销比例为 73%，二级医院 80%，一级医院 90%。
大学生报销标准
大学生在高校所在地按规定参保缴费，享受相应的医保待遇。以在厦门市高校大学生为例，参保大学生在厦门市定点医疗机构就诊，可持社保卡或电子医保凭证直接刷卡或扫码结算。
异地就医报销
- 参保人员若需转外就医，须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院 7 日内补办完成。
- 异地分娩无需事先报备，可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用。
- 大学生假期、休学、实习、见习期间在异地医保定点医疗机构就医时：
- 在福建省内其他地市定点医疗机构就医时，无须提前备案，直接持厦门社保卡或医保电子凭证结算医疗费用。
- 跨省异地就医时，可备案至就医地，备案后可至备案地市定点医疗机构就医，直接持厦门社保卡或医保电子凭证结算医疗费用。返回厦门就读时，需至医保经办窗口申请解除备案。
- 在就医地联网定点医疗机构持社保卡或医保电子凭证无法直接结算的医疗费用，可按厦门市现有规定办理报销手续。
报销时限
一般情况
参保人在上一医保年度内发生的医疗费须在下一个医保年度开始后的 3 个月内（即 9 月 30 日前）申请办理。
新入学学生
新入学学生的医疗费报销时限截止到下一医保年度开始后的 6 个月内（即 12 月 31 日前）申请办理。
特殊情况
因学校登记延误、银行托收、征收机构信息延误等非参保人个人（或监护人）原因而导致参保缴费延误，经审核确认并纠正，医疗费报销申请时间已超过医疗费报销规定期限的，参保人或其委托人应在三个月内申请办理医疗费报销手续。
报销计算公式
（政策范围内费用 - 起付线）×报销比例 = 医保能报销的金额（统筹基金支付）【不可超过基金最高支付限额】。
例如，小李参加的是厦门市职工医保，今年因病在本市某三级医院第一次住院治疗。住院总医疗费用 12000 元，其中医保政策范围内费用 11000 元，根据厦门市职工医保政策，三级医院在职职工首次住院起付标准为 1000 元，支付报销比例为 90%。具体报销如下： 医保报销的金额 =（政策范围内费用 - 起付线）×报销比例，即：（11000 - 1000）×90% = 9000 元，所以小李此次住院仅需支付 12000 - 9000 = 3000 元。假如小李的个人账户还有余额 1500 元，可抵扣个人支付部分，那么小李此次住院仅需支付 1500 元。