厦门市异地医保报销规则主要包括以下内容:
-
报销条件:
- 正常缴纳医疗保险费是享受医保待遇的基础,欠费可能导致医保待遇暂停。
- 异地就医需遵循“先转诊、后就医”原则,病情紧急者应在7个工作日内补办转诊手续。
- 异地安置、异地工作、异地居住超过3个月等特定情况需提前办理报备手续。
-
报销比例:
- 起付标准以上、不满5000元的部分,报销比例在原基础上提高5%。
- 门诊费用中,慢性病的门诊医疗费增加外购药的,提供厦门的诊疗病历(原件、复印件)及本人银行卡账户信息或社保卡账号可报销;急性病的门诊抢救未实时结算或因其他原因未直接结算的,应提供《个人承诺书》1份,并附上门诊记录和收费票据等材料。
- 异地分娩的医疗费用,参保人员在出生三个月内办理参保登记并缴费到账后,次月起即可查询缴费到账次月起的医疗费,缴费到账前发生的医疗费报销需待缴费到账后方可办理。
-
报销流程:
- 收件受理环节,窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审,符合条件的予以登记受理。
- 经办审核环节,复审报销材料,确认申领资格,并将费用明细录入系统。
- 待遇计算环节,依据医保“三目录”对费用进行审核并计算医保待遇。
- 复核与支付环节,对计算结果进行复核,无误后提交财务支付。
-
特殊情况处理:
- 异地长期居住人员、常驻异地工作人员等按规定办理跨省异地就医备案手续后,可在备案地全国联网定点医药机构直接结算医疗费用。
- 异地急诊、抢救未实时结算或因其他原因未直接结算的,先由个人负担10%,再按本市规定享受待遇;在省外定点零售药店发生的购药费用不予报销。
- 参保人因身份变更或单位变更导致统筹冻结状态期间产生的医疗费用,可在解除冻结状态后按规定报销。
厦门市异地医保报销规则涵盖报销条件、比例、流程及特殊情况处理,确保参保人员在不同情况下均能得到合理的医疗保障。