长治市针对城镇职工和居民医疗保险的门诊慢特病报销比例有所调整。以下是详细的报销比例和相关政策信息。
职工医保慢病报销比例
病种分类
- 一类门诊慢特病：包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病、再生障碍性贫血（慢性）、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、系统性硬化症、干燥综合征（舍格伦）等9种。这些病种的费用高、负担重，报销比例为85%，其中个人负担15%，统筹基金负担85%。
- 二类门诊慢性病：包括肾病综合症（原发性）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白瘢风、银屑病、脉管炎、病毒性肝炎（慢性）、肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎、炎症性肠病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、免疫性血小板减少症（原发性）、重症肌无力、结核（活动性）、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、氟骨病、大骨节病、克山病等36种。这些病种的报销比例为75%，其中个人负担25%，统筹基金负担75%。
报销流程
- 申报和初审：参保患者需在具有资质的二级及以上医疗机构提交相关资料，包括住院病历复印件、疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告等。重性精神疾病可放宽至一级专科医疗机构。无住院病史或住院期间申报的，需提供相关证明资料。
- 待遇享受：一类门诊慢性病的患者从鉴定通过后当月即可开始享受待遇；二类门诊慢性病的患者从鉴定通过后次月起开始享受待遇。
居民医保慢病报销比例
病种分类
- 门诊特殊疾病：包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和免疫性血小板减少症（原发性）等12种。这些病种的报销比例参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保基金年度最高支付限额执行。
- 门诊慢性病：包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全（慢性肾疾病3-5期）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脉管炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎（化脓性）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、癫痫、肝豆状核变性、脑血管病后遗症、帕金森病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、干燥综合征（舍格伦）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白癜风、银屑病、氟骨病、大骨节病、克山病等35种。这些病种的年度支付限额按月执行，统筹基金支付比例为70%，不设起付线。
报销流程
- 申报和初审：参保患者需在具有资质的二级及以上医疗机构提交相关资料，包括住院病历复印件、疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告等。重性精神疾病可放宽至一级专科医疗机构。无住院病史或住院期间申报的，需提供相关证明资料。
- 待遇享受：门诊特殊疾病的患者从鉴定通过后即可开始享受待遇；门诊慢性病的患者从鉴定通过后次月起开始享受待遇。
长治市针对城镇职工和居民医疗保险的门诊慢特病报销比例有所调整，旨在提高参保患者的保障水平。一类门诊慢特病的报销比例提高到85%，二类门诊慢性病的报销比例提高到75%。申报和初审流程在具有资质的二级及以上医疗机构完成，待遇享受时间根据病种不同而有所差异。这些调整有助于减轻参保患者的经济负担，提高医疗服务可及性。
长治市门诊慢性病报销流程
长治市门诊慢性病报销流程如下：
办理方式
- 现场办理：参保人或用人单位需前往参保地的医保经办服务大厅进行申报和办理。
办理流程
- 提交申请：参保人或用人单位持相关申请材料向参保地医保经办机构申报。
- 审核材料：医保经办机构受理申请并审核材料，如有材料不全，会一次性告知需补齐的材料。
- 审核结算：医保经办机构按规定进行审核结算。
- 费用发放：报销费用将在规定时限内发放至本人的金融账户。
申请材料
- 有效身份证件或社会保障卡复印件。
- 收费票据。
- 门急诊费用清单。
- 处方底方。
- 门诊慢性病费用报销：需提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，在慢性病定点医院之外购药报销的还需提供慢性病定点医院开具的无药证明。
办理时限
- 报销流程不超过30个工作日。
办理进度查询
- 现场查询：参保人可前往参保地医保经办服务大厅查询。
- 电话查询：可拨打参保地经办机构的咨询电话进行查询。
长治市门诊慢性病报销所需材料
在长治市，门诊慢性病报销所需的材料如下：
- 有效身份证件或社会保障卡复印件。
- 《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。
- 二级以上（含二级）医疗机构出具的住院病历复印件（重性精神疾病可放宽至一级专科医疗机构）。如果没有住院病史，可提供二级以上（含二级）医疗机构12个月内的疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告。
- 已办理异地安置备案的，还需提供《异地就医登记备案表》复印件。
办理流程
- 提交申请：参保人持上述材料向定点医疗机构或医保经办机构提交申请。
- 受理与初审：定点医疗机构或医保经办机构负责受理及初审。
- 填写申请表：填写《长治市门诊慢特病待遇认定申请表》，基本信息由个人填写，病种名称及简要病历等信息由定点医疗机构责任医师填写。
- 提交审核：将已填写的申请表及相关病史资料交至定点医疗机构或参保地经办机构受理窗口。
- 享受待遇：一类病种当月即可开始享受待遇，二类病种鉴定通过后次月起开始享受待遇。
注意事项
- 门诊慢性病费用报销需在慢性病定点医院进行，如需在定点医院之外购药，还需提供慢性病定点医院开具的无药证明。
- 办理时限一般为不超过20个工作日，具体以实际情况为准。
长治市门诊慢性病报销政策文件
以下是长治市门诊慢性病报销政策的主要内容：
政策文件
- 《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实施办法（试行）》：该办法于2025年1月1日起实施，旨在进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。
- 《长治市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法(试行)》：该办法于2022年实施，对城镇职工门诊慢特病待遇保障政策进行了调整。
门诊慢性病病种
- 城乡居民基本医疗保险：共49种病种，其中46种执行全省统一的准入（退出）标准，包括糖尿病、高血压、心脏病等。
- 城镇职工基本医疗保险：共45种病种，涵盖恶性肿瘤、器官移植、血友病等。
报销比例和限额
- 城乡居民基本医疗保险：门诊慢特病不设起付标准，居民医保基金支付70%，门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，门诊慢性病按病种设置年度支付限额。
- 城镇职工基本医疗保险：一类门诊慢特病报销比例由80%提高到85%，二类门诊慢性病报销比例由70%提高到75%，不设起付线，与住院待遇合并计算执行同一年度支付限额。
申报和鉴定流程
- 城乡居民基本医疗保险：参保患者需在选定的定点医疗机构进行申报和鉴定，符合条件的患者可享受门诊慢特病待遇。
- 城镇职工基本医疗保险：申报和初审流程在具有资质的二级及以上医疗机构即可完成，简化了申报材料，优化了经办服务。
