江苏医保报销范围目录根据参保类型和医疗需求有所不同,具体如下:
一、基本医疗保险报销范围
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药品目录
参保人员可报销《江苏省基本医疗保险药品目录》内的药品费用,目录外药品不予报销。
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诊疗项目目录
包括常见疾病诊疗项目,如手术、住院、特殊检查等,符合规定的费用可报销。
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医疗服务设施目录
乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天的床位费,以及部分检查、治疗等设施费用。
二、特殊医用材料目录
2025年2月发布的目录中,明确将部分康复性器具(如义肢、助听器等)纳入报销范围,但自用保健器材、美容整容项目等不在报销范围内。
三、门诊保障政策
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门诊慢性病保障 :常设9个设区市对部分慢性病(如高血压、糖尿病)建立门诊慢性病保障待遇,补偿比例一般为50%-70%。
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门诊特殊病种 :如严重精神障碍、尿毒症等,设起付线且年累计支付限额,个人负担部分纳入大病保险等补充保障。
四、报销比例与限额
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住院报销 :不同级别医疗机构报销比例不同,例如市三级医院约60%,基层医疗机构约90%。
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门诊报销 :慢性病门诊年累计最高3000元,大病统筹补偿比例50%。
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特殊病种 :如门特病种,年累计支付限额与住院报销比例一致。
五、不报销项目
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工伤及交通事故
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自杀、自残、违法乱纪相关费用
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境外就医、医疗事故费用
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美容、整容、减肥等非疾病治疗项目
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挂号费、特需医疗服务(如自请专家)
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药品目录外的自用保健品、检查器材
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气功、音乐疗法等辅助性治疗项目 。
六、其他注意事项
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具体报销比例和限额可能因城市政策差异较大,建议参保人员咨询当地医保部门(如南京市、苏州市)获取最新细则。
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部分城市(如南京、苏州)有独立的耗材申请流程,需对接当地医保系统。
以上信息综合了2023-2025年江苏省医保政策文件,实际报销以参保时最新目录和年度支付标准为准。