河南省没有专门名为《河南省城镇员工基本医疗保险条例》的法规,与河南省城镇职工基本医疗保险相关的规定主要散见于一些政府文件和政策通知中,以下是部分重要内容:
医保市级统筹
- 工作目标:各省辖市、济源示范区在 2021 年 6 月 30 日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹,实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一”。各省直管县(市)基本医疗保险和生育保险维持现统筹层次不变。
- 重点任务:
- 统一基本政策:在各统筹区域内执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划入办法以及城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准等政策。
- 统一待遇标准:落实医保待遇清单制度,执行统一的基本医疗保险目录和支付政策,统一的普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊疾病病种、住院医疗、大额医疗费补充保险等待遇及支付标准,统一的生育保险待遇及支付标准。
- 统一基金管理:基金实行市级统收统支和市级财政专户管理,按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。
- 统一经办管理:加强医保公共服务标准化、规范化建设,各省辖市、济源示范区执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范,推进医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算,促进医保公共服务均等可及。
- 统一定点管理:各省辖市、济源示范区执行统一的定点医药机构协议管理办法,对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。
- 统一信息系统:构建全省统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统,实现数据向上集中、服务向下延伸,以满足基金统收统支管理要求。
门诊共济保障机制
- 建立职工医保普通门诊统筹制度:将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。起付标准按次设定,原则上每次不超过 50 元,基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额 1500 元左右,退休人员年度最高支付限额 2000 元左右,普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
- 改进个人账户计入办法:在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的 2% 左右确定。
- 规范个人账户使用范围:个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。
住院待遇
- 起付标准:社区卫生服务机构(包括乡镇卫生院)为 200 元;一类医疗机构为 300 元;二类医疗机构为 600 元;三类医疗机构为 900 元。在同一年度内,再次住院,起付标准降低 50%。
- 报销比例:在职人员最高报销比例为 95%,最低报销比例为 88%;退休人员最高报销比例为 97%,最低报销比例为 93%。医疗保险统筹报销比例与机构类别和人员类别有关,机构类别越高,报销比例越低;退休人员的报销比例普遍高于在职人员。