城乡居民医保慢特病门诊报销规定

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存在多种报销规定

城乡居民医保慢特病门诊报销规定如下:

  1. 普通门诊报销政策
  • 普通门诊每人每年最高支付限额为160元,年度不结转。

  • 在二级及以上定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用按60%比例报销,在一级定点医疗机构(含村卫生室)发生的政策范围内门诊医疗费用按80%比例报销。

  1. “两病”(高血压、糖尿病)门诊报销政策
  • “两病”门诊报销药品为国家基本医疗保险药品目录内专项用于城乡居民“两病”的治疗性药品。

  • 使用“两病”用药目录中乙类药品的,个人先需自付10%。

  1. 门诊慢性特殊病种补偿范围和标准
  • 门诊慢特病报销时不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按政策范围内费用的70%(乙类项目先由个人自付10%后计算)进行报销。

  • 具体病种和相应的年度支付限额见相关表格。

  • 对患有多种慢特病的,最多可选择3个病种进行报销,以最高病种支付限额为基数,每增加一个病种报销额度增加300元。

  1. 统一病种范围和认定标准
  • 明确将46种疾病纳入门诊慢特病病种范围,执行全省统一的病种准入(退出)标准。

  • 与认定病种治疗相关且符合医保“三个目录”的医疗费用纳入门诊慢特病支付范围。

  • 罹患于同一部位,治疗手段基本相同的病种,或明显不能同时罹患的互斥病种,不重复享受待遇。

  1. 待遇指导标准
  • 制定居民医保门诊慢特病待遇指导标准,明确各病种年度支付限额指导标准,不设起付标准。

  • 乙类项目按住院政策规定执行先行自付,符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%。

  • 参保人员同时罹患多种疾病时,可按规定叠加享受待遇。

  1. 太原市特别规定
  • 门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病,具体病种和支付限额有所不同。

  • 门诊特殊疾病包括恶性肿瘤门诊治疗等11个病种,门诊慢性病包括糖尿病(合并严重并发症)等35个病种。

  • 门诊慢特病医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。

  • 纳入“双通道”管理的药品按照“双通道”药品支付政策执行。

建议:

  • 参保人员应先进行病种认定,后享受相应待遇。

  • 了解所在地区的具体病种和支付限额,以便更好地规划医疗费用。

  • 注意乙类项目需要先行自付10%的规定,合理使用药品和治疗项目。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。本文所涉医学知识仅供参考,不能替代专业医疗建议。用药务必遵医嘱,切勿自行用药。本文所涉就医相关政策及医院信息均整理自公开资料,部分信息可能有过期或延迟的情况,请务必以官方公告为准。
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