上海职工医保门诊住院怎么报销

上海职工医保门诊和住院报销流程及标准如下:

一、门诊报销流程

  1. 就医时结算

    在医保定点医疗机构就医时,医保费用由医保和医院直接结算,个人只需支付自付部分(如挂号费、检查费等),医保资金自动划入个人账户。

  2. 报销申请

    结账后15个工作日内,携带《医疗报销计算表》及相关材料(如单位证明、身份证等)到社保局窗口办理报销手续,15个工作日内完成资金到账。

二、住院报销流程

  1. 就医时结算

    在医保定点医疗机构住院时,医保费用由医保和医院直接结算,个人支付自付部分(如起付线、封顶线以上费用等),医保资金自动划入个人账户。

  2. 报销申请

    出院后15个工作日内,携带《医疗报销计算表》及相关材料(如单位证明、身份证等)到社保局窗口办理报销手续,15个工作日内完成资金到账。

三、报销标准

  1. 门诊报销

    • 起付线 :在职职工500元/年,退休人员根据退休时间不同(如2001年后退休200元/年)。

    • 共付段比例 :一级医院80%,二级医院75%,三级医院65%。

    • 封顶线 :年度最高支付限额63万元,超过部分地方附加医保基金报销80%。

  2. 住院报销

    • 起付线 :在职职工1500元/年,退休人员根据退休时间不同(如2001年后退休1200元/年)。

    • 共付段比例 :一级医院85%,二级医院92%,三级医院90%。

    • 封顶线 :年度最高支付限额63万元,超过部分地方附加医保基金报销80%。

四、注意事项

  • 门诊慢特病 :需在指定医疗机构登记,门诊费用按住院标准报销(在职15%,退休8%),无需起付线,可使用历年账户资金。

  • 医保状态 :需保持正常参保状态,否则无法享受报销待遇。

以上信息综合自上海医保局最新政策及权威渠道。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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