​​医保按病种分值付费（DIP）公式的核心是通过“疾病诊断+治疗方式”组合计算病种分值（RW），再结合结算点值确定支付标准，实现医保基金的精准分配与控费目标。​​其核心公式为$R{W}_i=(m_i/M)\times X$（$m_i$为病种平均费用，$M$为全部病例平均费用，$X$为放大倍数），并辅以等级系数、辅助目录系数等动态调节机制。

1. ​​基础公式与病种分组逻辑​​
   病种分值计算以历史费用数据为基础，核心病种与综合病种的分值通过基准病种法确定。例如，基准病种（如急性阑尾炎手术）设为1000分，其他病种分值按次均费用比例换算，公式为$RW=\text{病种次均费用}÷\text{基准病种次均费用}\times 1000$。分组时，病例数≥15例的入核心病种，其余聚类为综合病种。

2. ​​动态调节机制​​

   • ​​等级系数​​：不同级别医疗机构通过系数调节分值，例如三级医院系数通常高于基层医院，但基层病种实行同分值支付以推动分级诊疗。
   • ​​辅助目录校正​​：对费用差异大的病种（如CV值>0.7），通过疾病严重程度、并发症等辅助目录系数校正，公式为$\text{校正后分值}=RW\times (m_j/m_i)$（$m_j$为分型病例平均费用）。
   • ​​偏差病例处理​​：实际费用超出标准2倍或低于0.5倍的病例，按偏差系数调整分值，例如超低费用病例分值为$RW\times (\text{实际费用}÷\text{标准费用})$。

3. ​​结算与清算规则​​
   医疗机构月度预结算公式为$\sum [(\text{病组支付标准}-\text{自费部分})\times \text{报销比例}]$，其中支付标准=$RW\times \text{结算点值}$。年终清算时，点值根据医保基金总额与总分值动态调整，确保总额不超预算。

​​提示​​：DIP公式设计兼顾公平性与灵活性，但需注意病种目录动态更新及地方政策差异对实际计算的影响。医疗机构应优化病案质量与成本管理以适配支付改革。