医疗机构自查自纠报告

一、前言

根据上级卫生主管部门的要求和医院自身发展的需要，我院开展了全面的自查自纠工作。本次自查自纠旨在发现和解决医院管理、医疗服务、院感控制等方面存在的问题，进一步提升医疗服务质量，保障患者安全。

二、自查自纠的组织与实施

1. 1.组织机构成立自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，各科室负责人为成员。设立专项工作办公室，负责具体工作的组织、协调和落实。
2. 2.实施步骤第一阶段：动员与培训（2024年10月1日-10月10日）召开全院动员大会，明确自查自纠的目的、意义和要求。组织相关法律法规和标准规范的培训，提高全员认识。第二阶段：自查与整改（2024年10月11日-10月31日）各科室根据自查自纠工作方案，开展全面自查。对发现的问题进行分类整理，制定整改措施，明确责任人和完成时限。第三阶段：复查与总结（2024年11月1日-11月15日）领导小组对各科室的整改情况进行复查，确保整改措施落实到位。汇总自查自纠工作情况，形成书面报告，上报上级卫生主管部门。

三、自查发现的主要问题

1.医疗质量管理 部分病历书写不规范，存在漏项、错项现象。 医疗核心制度落实不到位，如三级查房制度、会诊制度等执行不严格。 抗菌药物使用不规范，存在滥用现象。

2.医疗服务 患者投诉处理不及时，部分投诉未能在规定时间内给予答复。 门诊服务流程有待优化，患者候诊时间较长。 医务人员服务态度需进一步改善，存在态度生硬的现象。

3.院感控制 手卫生执行不到位，部分医务人员未严格按照规范进行手卫生。 医疗废物处理不规范，存在分类不准确、处置不及时的问题。 重点科室的消毒隔离措施需进一步加强。

4.设备与物资管理 部分医疗设备未按规定进行定期维护和校准。 医用耗材管理不规范，存在过期、浪费现象。

四、整改措施

1.医疗质量管理 加强病历书写规范培训，定期组织病历质量检查。 严格执行医疗核心制度，定期开展制度落实情况检查。 规范抗菌药物使用，制定抗菌药物使用规范，定期进行抗菌药物使用情况分析。

2.医疗服务 建立健全患者投诉处理机制，确保投诉得到及时有效的处理。 优化门诊服务流程，缩短患者候诊时间。 加强医务人员服务态度培训，定期开展服务态度满意度调查。

3.院感控制 加强手卫生培训，严格执行手卫生规范。 规范医疗废物处理，制定医疗废物处理流程，定期进行检查。 加强重点科室的消毒隔离措施，定期进行消毒效果监测。

4.设备与物资管理 制定医疗设备维护和校准计划，定期进行维护和校准。 规范医用耗材管理，制定医用耗材管理制度，定期进行盘点。

五、总结

通过本次自查自纠工作，我院在医疗质量管理、医疗服务、院感控制等方面发现了一些问题，并采取了相应的整改措施。我们将继续加强管理，不断提升医疗服务质量，保障患者安全，为广大患者提供更加优质的医疗服务。

六、后续工作计划

1.持续改进 定期开展自查自纠工作，形成长效机制。 对整改措施落实情况进行跟踪，确保问题得到彻底解决。

2.加强培训 定期组织相关法律法规和标准规范的培训，提高全员素质。 加强医务人员业务培训，提升医疗技术水平。

3.完善制度 建立健全各项管理制度，确保各项工作有章可循。 定期对制度执行情况进行检查，确保制度落实到位。

以上是本次医疗机构自查自纠报告的全部内容。希望通过本次自查自纠工作，能够切实解决存在的问题，提升医院的整体管理水平和服务质量。