东莞市门诊报销规则如下:
一、门诊报销比例
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社区首诊转诊报销比例
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主点(社区医疗机构):签约参保人75%,非签约参保人70%
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转诊至一级/二级/三级医疗机构:分别为60%、55%、50%
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签约家庭医生可增加5个百分点至75%
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急诊与抢救
- 急诊/抢救费用报销75%,签约参保人多报销5%
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门诊特定病种
- 二类/三类疾病报销75%,一类特定病分院治疗可参照住院报销比例
二、报销限额与起付标准
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起付标准
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社区医疗机构:200元
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一级医院:200元
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年度最高支付上限
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社区医疗机构:无上限
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非社卫机构:按上年度职工年平均工资1%(如2023年为796元)设置
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三、报销流程与材料
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直接结算
- 在联网定点医疗机构就医时,直接扣除自费部分,无需额外材料
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零星报销
- 未联网或非定点机构就医需垫付,2个月内持病历等材料办理零星报销
四、其他注意事项
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转院规定
- 本地转院按等级医疗机构调整比例,市外转院需申请核准
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退休人员倾斜
- 达到法定退休年龄且缴满医保年限的参保人,门诊支付比例增加2个百分点
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异地就医
- 跨省/省内异地就医按国家/省规定执行,需备案
以上规则综合了东莞市医保政策的核心内容,具体以医保经办机构最新通知为准。