医疗保障局派驻医保专员工作方案

一、工作背景与目标

为深化医疗保障制度改革，强化基层医保服务能力，根据相关文件精神，结合本地实际情况，制定本工作方案。通过医保专员制度，打通医保服务“最后一公里”，提升政策宣传、业务指导及基金监管水平，推动医保治理体系和治理能力现代化。

二、工作原则

1. 坚持党建引领，实行领导带头、党员先行、骨干靠前机制；

2. 分级管理，按区域划分责任片区，明确工作重点；

3. 问题导向，以解决基层实际问题为出发点和落脚点；

4. 动态调整，根据工作需要灵活调整驻点频次和人员配置。

三、组织架构与职责

1. 组织架构

   各级医疗保障局选派在编干部担任医保专员，实行定期轮岗制度。根据区域医疗服务能力，划分多个驻点片区，每个片区配备1-2名医保专员。

2. 职责分工

   • 政策宣传与培训 ：向医疗机构及参保人员宣传医保政策、法律法规，开展业务培训，提升服务意识；

   • 业务指导与监督 ：指导参保登记、费用报销等经办工作，监督医疗机构落实医保政策，协调解决基金支付及服务纠纷；

   • 基金监管与维权 ：受理投诉举报，开展定期巡查，强化对医疗服务价格、药品耗材采购的监管，维护基金安全；

   • 团队建设与协作 ：推动“区-镇-村”三级医保工作人员融合，提升团队凝聚力和专业能力。

四、工作措施

1. 制度保障

   建立医保专员工作手册和考核机制，明确工作标准与流程。对表现突出的专员给予表彰，对失职行为进行问责。

2. 技术支撑

   利用信息化平台实现医保业务线上办理，建立医保服务热线和投诉举报渠道，提升服务响应效率。

3. 培训与考核

   定期组织医保政策、业务技能培训，开展绩效考核，将工作成效与干部晋升挂钩。

五、实施步骤

1. 试点推广 ：选择基础较好的区域开展试点，总结经验后逐步推广至全市；

2. 全面铺开 ：2025年7月起在全市医保系统全面推行，各县（市）根据实际情况调整实施方案；

3. 动态优化 ：根据工作评估结果，调整驻点片区、优化人员配置，形成长效机制。

六、预期成效

通过3年努力，实现以下目标：

• 基层医保知晓率提升至90%以上；

• 重大医保投诉举报处理时效缩短50%；

• 形成覆盖城乡的“15分钟医保服务圈”。

七、总结与展望

医保专员制度是提升基层医疗保障水平的重要举措，需持续优化机制、强化能力建设。未来将结合数字化改革，探索“医保+医疗+健康”协同服务模式，为建设共同富裕社会贡献力量。