医疗机构校验申请表是医疗机构定期向登记机关提交的重要文件，用于证明机构持续符合执业资质要求。以下是该表的核心内容及填写要点：

一、基础信息部分

1. 机构基本信息

   • 医疗机构名称（全称）

   • 登记号（医疗机构代码）

   • 所有制形式（如全民、集体、私人等）

   • 主管单位名称

   • 法定代表人/主要负责人姓名、性别、出生年月、专业、职务、职称、最高学历

   • 联系地址、电话及法定代表人联系方式

2. 设施与资金

   • 占地面积、建筑面积、业务用房面积（平方米）

   • 固定资产及流动资金（万元）

   • 资金来源说明

二、诊疗能力部分

1. 科室设置与设备

   • 门诊/巡诊/其他服务类型

   • 主要诊疗科目（如内科、外科、专科病等）

   • 普通仪器设备清单及备案情况

2. 人员配置

   • 医疗人员数量、学历结构、执业资格

   • 职务职称分布

   • 床位数、牙科诊椅数等硬件配置

三、运营管理部分

1. 资质文件

   • 《医疗机构执业许可证》（正/副本）

   • 法人/负责人身份证、从业人员执业证复印件

   • 工商登记证或《民办非企业单位登记证书》（如适用）

2. 校验周期与要求

   • 床位数<100张的机构每年校验1次，≥100张的机构每3年校验1次

   • 校验由原登记机关办理

四、其他注意事项

• 表格规范 ：需使用卫生行政主管部门提供的统一模板，确保格式和内容完整

• 材料时效性 ：部分材料需为近3年内的有效文件（如财务报告、评审合格证书）

• 特殊情况处理 ：若机构无法人资格，需在法定代表人栏填写主管单位法定代表人的信息

提交前建议由医疗机构负责人审核，确保所有信息与《医疗机构执业许可证》一致。不同地区可能对表格细节有差异，建议以当地最新规范为准。