根据医保结算单的构成和医保政策，个人自费部分主要包含以下内容：

一、个人自付的组成部分

1. 医保目录外费用

   包括药品、诊疗项目、医用耗材等完全不在医保报销范围内的项目，如进口药、特需医疗服务、美容整形等。

2. 医保目录内自付部分

   • 起付线以下 ：未达到报销门槛的费用。

   • 乙类药品/项目先行自付 ：按比例（通常10%-30%）由个人先行支付，剩余部分纳入医保统筹报销。

   • 封顶线以上 ：超过年度报销限额的费用。

3. 其他自付项目

   包括住院床位费中的特需病房、救护车费、护工费、住院陪床费等。

二、结算单中的具体呈现方式

• 总医疗费用 ：包含医保报销金额、个人自付金额及自费金额。

• 个人支付明细 ：通常分为三部分：

  1. 自付一 ：医保目录内需个人承担的费用（如起付线、乙类先行自付比例）。

  2. 自付二 ：目录内乙类药品或项目的先行自付金额（如药品价格的10%）。

  3. 自费 ：完全不在医保目录内的费用（如进口药、高端检查）。

三、示例说明

以某次住院结算为例：

• 总费用 ：6590.89元

• 医保政策外费用 ：1328.4元（含自费药42元、乙类先行自付715.45元）

• 医保报销金额 ：3496.86元（含基本医疗保险3263.74元+补充保险233.12元）

• 个人实际支付 ：3094.03元（总费用 - 医保报销金额）

通过以上结构，可以清晰区分医保统筹支付、个人自付及个人自费的具体金额和范围。