根据2025年医保政策调整,医保支付上限主要分为职工医保和城乡居民医保两类,具体如下:
一、职工医保支付限额
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年度统筹基金最高支付限额
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连续参保满12个月的职工医保参保人员,年度统筹基金累计最高支付限额为 490,000元 ;
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连续参保未满12个月的职工医保参保人员,年度统筹基金累计最高支付限额为 290,000元 。
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普通门诊统筹支付限额
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在职职工每人每年1,947元,退休职工每人每年2,336元,统筹基金每月支付普通门诊待遇不超过300元;
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城乡居民每人每年505元,统筹基金每月支付普通门诊待遇不超过100元。
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二、城乡居民医保支付限额
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年度统筹基金最高支付限额
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连续参保满12个月的城乡居民医保参保人员,年度统筹基金累计最高支付限额为 270,000元 ;
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连续参保未满12个月的城乡居民医保参保人员,年度统筹基金累计最高支付限额为 130,000元 。
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大病保险支付限额
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连续参保满4年的参保人员,每连续参保1年,大病保险最高支付限额提高 3,800元 (累计不超过原封顶线的20%);
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当年基金零报销的参保人员,次年大病保险最高支付限额提高 3,800元 。
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三、其他说明
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支付基数 :职工医保按上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍计算,城乡居民医保按上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍计算;
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调整机制 :政策鼓励连续参保,通过提高大病保险支付限额和缩短断缴等待期等措施,降低参保门槛。
以上信息综合了广西玉林市、南宁市等地的政策调整,其他地区可能存在差异,建议参保人员咨询当地医保部门获取最新细则。