起付线、封顶线、自费项目

即使参保人员持有医保卡，仍需自费支付部分医疗费用，主要原因如下：

一、医保报销的基本规则限制

1. 起付线限制

   医保报销需先扣除起付线金额，只有超过该金额的部分才能纳入报销范围。例如北京职工医保门诊起付线为1800元，退休职工为1300元。

2. 封顶线限制

   个人每年医保报销有最高限额（如北京职工医保年度报销上限30万元），超出部分需自费。

3. 报销比例与自付比例

   即使费用在医保目录内，患者仍需承担一定比例（如乙类药物需自付10%-20%）。

二、医保目录范围限制

1. 药品/诊疗项目不在目录内

   若使用的药品、手术等不在医保报销目录内，或属于自费药品（如甲类药品全额自费，乙类需先自付10%-20%），需全额自费。

2. 限价与限次规定

   部分药品或治疗服务被设定限价或每年限用次数，超出部分需自费。

三、其他自费情形

1. 个人账户余额不足

   若医保个人账户余额不足以支付医疗费用，超出部分需自费。

2. 非定点医疗机构或药店

   在非医保定点医院就医、购药，或使用医保目录外的药品、耗材，均需自费。

3. 自费可选项

   医保覆盖的基本医疗服务外，患者可选择更高档次的服务（如私立医院、进口药品），此类选择需自费。

四、医保账户使用规则

1. 门诊挂号费通常不报销

   挂号费、检查费（如B超、CT）等门诊前置费用一般不在医保报销范围内，需自费。

2. 个人账户仅限门诊/药店自费

   基础医疗保险（统筹账户）用于支付住院、门诊等费用，个人账户仅能用于门诊、药店购药的自费部分。

总结

医保通过起付线、封顶线、报销比例等机制控制医疗费用，但无法覆盖所有医疗需求。患者需了解医保目录、自费项目及医院级别差异，合理规划医疗费用。若对医保政策有疑问，建议咨询当地医保部门或医院医保办。