淮安市门诊特殊疾病(门特)的起付标准及相关政策如下:
一、起付标准
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年度累计起付标准
起付标准按年度累计计算,单次住院起付标准不高于年度累计标准,且同一年度内患两种及以上门特病种仅计算一次起付标准。
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特殊病种调整
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严重精神障碍 :自2022年8月起,该病种取消起付线,合规医疗费用按住院报销比例由基本医保基金支付。
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其他病种 :普通门特病种(如糖尿病、高血压等)的年度累计起付标准为500元。
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二、报销比例与限额
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报销比例
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甲类病种(如恶性肿瘤、肾衰竭等)门诊医疗费报销85%;
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乙类病种(如高血压、糖尿病等)报销75%。
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年度支付限额
- 门诊特殊疾病门诊费用与住院费用合并计算,年度最高支付限额为50,000元。超过部分需通过大额医疗救助金报销。
三、其他注意事项
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门槛费
- 部分病种(如900元、800元、750元档)设有年度门槛费,但自2024年起,职工医保门特病种已取消门槛费。
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政策调整
- 门诊特殊疾病门诊待遇与住院待遇保持一致,确保患者费用负担得到有效控制。
以上政策综合了医保门诊共济保障机制改革内容,具体执行以最新官方文件为准。