医保结算方式主要分为以下几类，结合了直接结算、预付制和按项目/病种付费等多种模式：

一、直接结算

1. 门诊/住院直接结算

   参保人员医疗费用中应由医保基金支付的部分，由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，实现“一站式”支付。

2. 异地就医直接结算

   包括省内异地和省外异地就医，通过异地就医结算平台实现医疗费用的直接结算。

二、预付制结算

1. 总额预付制

   医保机构与定点医疗机构协商确定年度医疗费用预算总额，实际支付不超过该预算，控制医疗费用支出。

   • 优点：简化结算手续，降低监管成本；

   • 缺点：需合理确定预算额度，可能影响医疗机构服务效率。

2. 按服务单元付费

   按住院床日或门诊人次标准支付费用，同一医院所有病人费用固定，与实际花费无关。

3. 按人头付费

   根据门诊/住院人次制定固定费用标准，医院收入与病患数量直接相关。

三、按项目付费

按医疗服务项目单价和数量计算费用，费用控制依赖价格合理性，易导致过度医疗。

四、按病种付费

根据国际疾病分类标准，将住院病例按疾病类型分组，对每组制定固定价格，一次性支付诊疗费用。

• 优点：促进医疗标准化，控制不合理医疗；

• 缺点：需动态调整病种价格，覆盖范围有限。

五、其他特殊结算方式

1. 门诊大病专项结算

   门诊第一类大病费用按服务项目结算；

2. 住院费用分段结算

   超出平均费用4倍以上的部分单独结算（如90%按项目、10%按服务单元）；

3. 生育、长期病种专项结算

   产前检查按项目结算，精神分裂症等长期病种按年度包干。

医保结算方式呈现多元化趋势，直接结算覆盖范围最广，预付制（总额预付、按服务单元）控制成本效果显著，按病种付费逐步推广。不同地区根据实际情况组合使用这些方式，以平衡效率与公平。