深圳市门诊特殊疾病申请表通常包含以下内容:
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基本信息:
- 姓名、性别、年龄、身份证号码等个人身份信息。
- 联系电话、联系地址等联系方式,以便医保部门或医疗机构在需要时与申请人沟通。
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疾病诊断信息:
- 疾病名称,需填写准确、规范的疾病诊断名称,如冠心病、糖尿病等。
- 诊断医院及诊断科室,填写确诊该特殊疾病的医院名称和具体科室。
- 诊断时间,明确疾病的确诊日期。
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申请理由:
- 简要描述申请门诊特殊疾病认定的理由,例如长期患病、病情严重且需长期治疗等。
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医生信息:
- 主治医生的姓名、签名以及所在医院的盖章,证明申请人的病情和诊断情况。
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其他材料:
- 可能需要附上相关的病历资料,如住院病历、出院小结、检查检验报告(如血液检查、影像学检查、病理报告等)。
- 如果有之前的门诊就诊记录、治疗方案等相关材料,也可以一并附上,以支持申请。
具体的申请表格式和内容要求可能因地区和医保政策的不同而有所差异。建议前往当地的医保经办机构或具有认定资质的定点医疗机构领取申请表,并按照其要求进行填写和提交。