职工医保报销比例为85%，城乡居民医保一档为70%、二档为80%。
乐山市为减轻患有特定慢性病或重大疾病的参保人员的门诊医疗费用负担，设立了特殊门诊保障制度，将符合条件的疾病纳入保障范围，提供比普通门诊更优惠的报销政策。该制度根据疾病的严重程度和治疗特点，将病种分为A类（通常为慢性病）和B类（通常为重大疾病或大病），实行分类管理，在报销比例、年度支付限额、报销范围和申报流程等方面有所区别，旨在精准保障，确保医保基金的有效使用。参保人员需按规定进行申报和认定，经审核通过后方能享受相应待遇。
（一） 病种分类与范围 乐山市的特殊门诊病种分为A类和B类两大类别，总病种数量已达到35种。A类主要涵盖需要长期药物治疗的慢性疾病，如糖尿病、原发性高血压、癫痫、精神类疾病（如精神分裂症、抑郁症）、脑梗塞、痛风、风湿性心脏病等 。B类则主要针对治疗周期长、费用高昂的重大疾病，例如恶性肿瘤（放化疗期）、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森病、干燥综合征等 。具体的病种名单会根据政策进行动态调整。
A类特殊疾病门诊 A类病种侧重于慢性病的长期管理，其认定标准和年度支付限额依据《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》执行 。参保人员需按规定进行申报。
B类特殊疾病门诊 B类病种通常病情较重，治疗费用高，其认定标准、报销范围和年度支付限额依据《乐山市基本医疗保险B类特殊疾病门诊政策一览表》执行 。部分B类病种在本地就诊可能无需申报。
报销范围调整 根据2023年6月1日起执行的新规，A类特殊疾病门诊的报销范围已调整为治疗期间相关的药品费（恶性肿瘤非放化疗期、儿童苯丙酮尿症、艾滋病除外，其报销范围不作调整）。而B类特殊疾病门诊的报销范围则包括治疗期间相关的药品费、检查费、治疗费 。
（二） 报销待遇标准 特殊门诊的报销待遇因参保人员的医保类型（职工医保或城乡居民医保）和病种类别（A类或B类）而异，主要体现在起付线、报销比例和年度支付限额上。
起付线 A类特殊疾病门诊设有年度起付线。职工医保的起付线标准为300元；城乡居民医保的起付线则以当年的门诊统筹限额为准 。B类特殊疾病的起付线通常参照住院标准执行。
报销比例 报销比例是决定患者自付费用的关键。对于A类特殊疾病门诊，城镇职工医保的支付比例为85%；城乡居民医保一档为70%，二档为80% 。B类特殊疾病的报销比例通常更高，有信息显示可达90% 。
- 年度支付限额 年度支付限额是医保基金在一个自然年度内为参保人支付的最高金额，不同病种、不同医保类型的限额不同。例如，心脏支架植入术两年后的年度支付限额，职工医保已提高至3000元，居民医保一档、二档分别提高至1800元、2000元 。具体的限额标准需参照最新的政策一览表。
下表对比了A类与B类特殊门诊在主要待遇方面的差异：
对比项 | A类特殊疾病门诊 | B类特殊疾病门诊 |
|---|---|---|
主要病种 | 糖尿病、高血压、癫痫、精神类疾病等慢性病 | 恶性肿瘤（放化疗）、器官移植抗排斥、血友病等重大疾病 |
报销范围 | 主要为治疗期间相关药品费（2023年6月1日起调整） | 包括治疗期间相关的药品费、检查费、治疗费 |
起付线 | 职工医保：300元；居民医保：以当年门诊统筹限额为准 | 通常参照就诊医院的住院起付线标准 |
报销比例 (职工医保) | 85% | 通常更高，可达90% |
申报要求 | 通常需要申报审批 | 本地就诊通常无需申报，异地就诊需申报 |
（三） 申报与管理流程 享受特殊门诊待遇需要经过规范的申报和认定程序。A类特殊疾病门诊通常实行申报审批制，参保人员需在规定时间内（如每年1-2月和7-8月）提交相关病史资料、检查报告等材料至指定机构进行申报 。经认定后，从审批之日起开始享受待遇。B类特殊疾病门诊在本地就诊一般无需申报，但在市外异地就诊时需进行电话申报 。参保人员需在指定的定点医疗机构进行治疗，确保费用符合报销规定。
该政策通过科学分类、精准设定待遇标准和规范管理流程，有效减轻了乐山市广大慢性病和重大疾病患者的长期门诊医疗费用负担，提升了基本医疗保障水平，体现了医保制度对特殊群体的关怀与支持。参保人员如有疑问，可拨打乐山市医疗保障局咨询电话0833-2101656进行了解。