60万元
南京市职工医保参保人员在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额为60万元 。这一上限涵盖门诊及住院费用，超过该金额后，大病医疗救助基金和大病保险将接手保障，且不设封顶线。
（一）门诊统筹支付限额调整
- 原政策与新政策对比
2023年起，南京医保对门诊统筹支付限额进行了上调，整体提高了参保人员的门诊费用报销额度。原年度门诊费用限额为3333元至1.2万元，现统一提高至1.5万元。具体如下表所示：
项目 | 原政策（元/年） | 新政策（元/年） |
|---|---|---|
普通门诊 | 3333 | 15000 |
门诊慢性病 | 最高12000 | 统一纳入15000 |
- 职工个人自付部分
在门诊统筹中，职工需先承担一定起付标准，当前为1200元，超出部分由统筹基金按比例支付，通常为70%，而年度统筹基金支付上限为2000元。个人全年共需承担约4000元相关费用。
（二）住院及大病保障机制
年度统筹基金上限
统筹基金年度支付上限为60万元，适用于门诊和住院总费用。一旦达到此上限，后续医疗费用将由大病医疗救助基金和大病保险承担，且后者无封顶限制。大病门诊专项支持
对于特定大病门诊治疗，如恶性肿瘤，医保设有专项支付上限。例如，确诊第1至第3年门诊辅助检查和用药基金支付上限为2万元/年，第4至第5年为1万元/年，第6年起为4000元/年。
（三）缴费基数与账户计入变化
缴费工资基数上下限调整
2023年起，南京市职工医保缴费工资基数上下限均有所提升，上限从22470元调至24042元，下限从4250元调至4494元。这直接影响了统筹账户的资金来源和个人账户的划入比例。个人账户计入方式改革
在职职工个人账户每月计入标准调整为本人参保缴费基数的2%。2023年1月前，不同年龄段职工按比例划入，如45周岁及以下为3%，45周岁以上至退休前为3.5%。
南京医保统筹账户年度支付上限为60万元 ，覆盖门诊与住院费用，并设有大病保障机制以减轻高额医疗负担。门诊统筹支付限额提高至1.5万元，增强了基层医疗服务的可及性。随着缴费基数调整与个人账户计入方式改革，整体医保体系更加公平可持续。