400元、300元
2025年起，西藏日喀则地区的城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹年度最高支付限额根据缴费档次被设定为两个标准：高缴费档次的年度最高支付限额为400元 ，低缴费档次的为300元 。该限额不计入住院和门诊特殊病年度统筹基金最高支付限额之内。
（一）政策调整背景与适用范围
政策调整背景
为了进一步优化医保基金使用效率，提高参保居民的基本医疗保障水平，西藏自治区对城乡居民基本医疗保险的门诊统筹支付政策进行了调整。
适用人群
所有参加西藏自治区城乡居民基本医疗保险的人员均适用此政策。
（二）门诊统筹支付上限的具体内容
支付限额设定
- 高缴费档次的普通门诊统筹年度最高支付限额为400元 。
- 低缴费档次的普通门诊统筹年度最高支付限额为300元 。
报销比例与起付线
- 年度累计起付标准为50元 。
- 政策范围内的门诊医药费用报销比例为60% 。
与其他医保项目的区分
普通门诊统筹支付限额独立于住院和门诊特殊病年度统筹基金最高支付限额。
项目 | 高缴费档次 | 低缴费档次 |
|---|---|---|
年度最高支付限额 | 400元 | 300元 |
起付标准 | 50元 | 50元 |
报销比例 | 60% | 60% |
（三）门诊特殊病与住院医疗的关联
门诊特殊病支付政策
- 门诊特殊病年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算。
- 西藏自治区内规定的门诊特殊病种包括恶性肿瘤 等共48个病种 。
住院医疗支付限额
- 城乡居民住院费用统筹基金年度最高支付限额为6万元 。
- 二级及以下医疗机构住院费用统筹基金起付标准为200元 ，三级医疗机构为400元 。
医疗类型 | 年度最高支付限额 | 起付标准 |
|---|---|---|
普通门诊（高缴费） | 400元 | 50元 |
普通门诊（低缴费） | 300元 | 50元 |
门诊特殊病 | 合并计入住院 | - |
住院 | 6万元 | 200元（二级及以下），400元（三级） |
（四）职工医保与居民医保的区别
职工医保普通门诊支付限额
调整后，普通门诊统筹一个自然年度内累计最高支付限额由3000元 提高至5000元 。
居民医保普通门诊支付限额
根据缴费档次分为400元 和300元 两个标准。
参保类型 | 最高支付限额 |
|---|---|
职工医保 | 5000元 |
居民医保（高缴费） | 400元 |
居民医保（低缴费） | 300元 |
2025年西藏日喀则地区城乡居民基本医疗保险的调整体现了医保政策在提升普通门诊保障水平上的努力，同时明确了不同缴费档次和医疗类型的支付限额与报销规则，有助于参保人更清晰地了解自身权益，并合理利用医保资源。