在职职工门诊70%、住院85%；退休职工门诊75%-80%、住院92%；居民医保门诊50%-60%、住院70%。
在上海，三甲医院的医保报销比例因参保类型（职工医保/居民医保）、就医类型（门诊/住院）、年龄等因素而异。职工医保在职人员门诊报销70%，住院报销85%；退休人员门诊75%-80%，住院92%。居民医保三级医院门诊报销50%-60%，住院报销70%。不同人群起付线和封顶线也有差异。
一、职工医保三甲医院报销政策
1. 门诊报销
职工医保门诊采用“三段式”保障模式：先使用个人账户，再进入自负段（起付线），超出部分由统筹基金按比例报销。
参保对象 | 起付线（元） | 三级医院报销比例 |
|---|---|---|
在职职工 | 500 | 70% |
2001年后退休 | 300 | 75% |
2000年前退休 | 200 | 80% |
举例：28岁在职职工，三级医院门诊费用6000元，个人现金支付约1550元。
2. 住院报销
职工医保住院起付线1500元（在职），报销比例85%；退休人员起付线1200元，报销比例92%。统筹基金最高支付限额65万元（2025年度），超出部分可再报销80%。
参保对象 | 起付线（元） | 报销比例 |
|---|---|---|
在职职工 | 1500 | 85% |
退休人员 | 1200 | 92% |
二、居民医保三甲医院报销政策
1. 门诊报销
居民医保按年龄段设置不同起付线和报销比例，三级医院门诊报销50%-60%。
人员类型 | 起付线（元） | 三级医院报销比例 |
|---|---|---|
70岁以上 | 300 | 50% |
60-69岁 | 500 | 60% |
19-59岁 | 500 | 60% |
中小学生/婴幼儿 | 300 | 50% |
2. 住院报销
居民医保三级医院住院起付线300元/次，报销比例70%。大病保险可对个人自负部分再报销60%-65%。
人员类型 | 起付线（元/次） | 三级医院报销比例 |
|---|---|---|
所有居民 | 300 | 70% |
三、其他重要政策
1. 大病保险
职工医保和居民医保参保人员，因重症尿毒症、恶性肿瘤等大病产生的个人自负费用，可由大病保险再报销60%，困难家庭报销65%。
2. 个人账户使用
职工医保个人账户资金可用于支付自负段和共付段费用，还可在定点药店购买医用耗材（如血压计、血糖仪等）。家庭共济网成员可共享账户资金。
3. 异地就医
上海医保支持异地就医直接结算，报销比例与本市相同。需提前办理异地备案。
上海三甲医院的医保报销政策覆盖门诊和住院，职工医保待遇优于居民医保，退休人员报销比例更高。合理利用个人账户和大病保险，可进一步减轻医疗负担。建议参保人根据自身情况选择定点医院，了解最新政策，最大化医保保障效益。