血液透析是否需要造瘘取决于具体的医疗需求和患者的血管条件。造瘘手术是血液透析的常见血管通路方式，但并非唯一选择。以下将详细探讨血液透析中造瘘的必要性、类型、并发症及预防措施。
血液透析的血管通路选择
血管通路的必要性
- 血液透析的血管通路：血液透析需要通过血管通路将血液从体内引出，经过透析设备处理后再回输体内。常见的血管通路包括动静脉内瘘、中心静脉导管和移植物内瘘（AVG）。
- 造瘘的必要性：造瘘手术（如自体动静脉内瘘）是血液透析的首选血管通路，因为它提供了稳定的血流，感染和血栓风险较低，使用寿命长。
血管通路的类型
- 动静脉内瘘：通过手术将动脉和静脉直接连接，使静脉动脉化，适合长期血液透析。
- 中心静脉导管：通过在中心静脉（如颈内静脉或股静脉）插入导管，适用于需要紧急透析或短期透析的患者。
- 移植物内瘘：使用人工血管连接动脉和静脉，适用于自身血管条件差或多次造瘘失败的患者。
瘘的类型和选择
自体动静脉内瘘
- 手术方法：通常在腕部或肘部进行手术，将动脉和静脉吻合，使静脉动脉化。
- 优点：感染风险低，使用寿命长，对日常生活影响小。
人工血管内瘘
- 手术方法：使用聚四氟乙烯等人造血管，连接动脉和静脉，适用于自身血管条件差或多次造瘘失败的患者。
- 优点：手术过程相对简单，血流量大，适用于长期透析。
中心静脉导管
- 手术方法：通过在中心静脉插入导管，适用于需要紧急透析或短期透析的患者。
- 优点：快速放置和移除，适用于急性透析。
瘘的并发症及预防
常见并发症
- 感染：保持内瘘区域清洁干燥，避免潮湿，定期更换敷料。
- 血栓形成：避免内瘘侧肢体受压，定期进行功能锻炼，使用抗凝药物。
- 内瘘狭窄与闭塞：定期监测内瘘血流量，早期发现并处理狭窄或闭塞。
预防措施
- 术前评估：全面评估患者的血管条件、心肺功能及全身状况，确保手术安全。
- 术后护理：保持内瘘区域清洁干燥，避免受压，定期进行功能锻炼，使用抗凝药物。
- 日常监测：每天检查内瘘震颤和杂音，观察有无异常，及时就医。
非手术替代方案
Tandem装置
- 介绍：Tandem是一种无需造瘘的植入式血管通路装置，通过在静脉和动脉之间植入导管，连接到透析机进行血液透析。
- 优点：无需造瘘，减少感染和血栓风险，适用于长期透析。
临床试验和进展
Tandem装置已成功完成动物试验，即将进行首次人体临床试验，计划进行多中心临床试验。
血液透析并不一定要造瘘，具体选择应根据患者的血管条件、透析需求和医生的建议。造瘘手术是常用的血管通路方式，但自体动静脉内瘘和人工血管内瘘也有其适用场景。通过科学的术前评估、术后护理和日常监测，可以有效预防并发症，延长内瘘的使用寿命。Tandem等非手术替代方案也为患者提供了新的治疗选择。
血液透析的瘘有哪些类型？
血液透析的瘘主要有以下几种类型：
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自体动静脉内瘘（AVF）：
- 定义：通过手术将患者自身的动脉和静脉连接起来，形成一个循环通路。
- 优点：使用寿命长，感染风险低，并发症少，是长期血液透析患者的首选。
- 缺点：需要等待数月才能成熟，成熟过程中可能需要临时透析通路。
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人工血管动静脉内瘘（AVG）：
- 定义：利用人工血管在患者的动脉和静脉之间建立连接。
- 优点：适用于自身血管条件差的患者，术后可立即使用。
- 缺点：使用寿命较短，容易发生感染和凝血。
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中心静脉导管（CVC）：
- 定义：通过将导管插入中心静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）来建立透析通路。
- 优点：快速放置，适用于紧急透析。
- 缺点：感染风险高，长期使用可能导致中心静脉狭窄或闭塞。
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移植物内瘘：
- 定义：使用人工血管或自体血管移植来建立动静脉内瘘。
- 优点：适用于无法建立自体动静脉内瘘的患者，术后可快速使用。
- 缺点：使用寿命较短，容易发生感染和凝血。
血液透析瘘的常见并发症及预防措施
血液透析瘘（动静脉内瘘，AVF）是维持性血液透析患者的“生命线”，但其使用过程中可能出现多种并发症，影响透析效果和生活质量。以下是血液透析瘘的常见并发症及其预防措施：
常见并发症
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血栓形成：
- 原因：血管内膜损伤、血液流速减慢、高凝状态、低血压等。
- 表现：内瘘处震颤音或搏动减弱或消失，静脉流出道塌陷或触及血栓。
- 预防：避免过早使用内瘘，操作规范化，防止低血压，定期监测血流速度。
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感染：
- 原因：皮肤卫生差、无菌操作不严格、血肿形成等。
- 表现：局部红肿、疼痛、发热，严重时可能引发败血症。
- 预防：保持皮肤清洁干燥，严格无菌操作，及时处理血肿。
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瘘管狭窄：
- 原因：反复定点穿刺、血管内膜损伤、增生等。
- 表现：内瘘血管震颤音减弱，血流量不足，透析时血流量难以达到200毫升/分。
- 预防：采用绳梯式或扣眼式穿刺法，避免定点穿刺，定期进行超声检查。
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动脉瘤：
- 原因：血管壁薄弱、反复穿刺、压迫不充分等。
- 表现：内瘘局部扩张，形成“鼓包”。
- 预防：选择适宜的穿刺方式，提高穿刺技术，避免在造瘘侧肢体上测量血压或进行其他穿刺操作。
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出血：
- 原因：穿刺不当、抗凝治疗、血管损伤等。
- 表现：穿刺点渗血或血肿。
- 预防：穿刺后正确压迫，调整抗凝药物剂量，避免在内瘘侧肢体上进行其他可能导致出血的操作。
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中心静脉狭窄：
- 原因：反复行深静脉插管手术、长时间留置深静脉导管等。
- 表现：上肢肿胀、浅表静脉曲张、双侧上肢肿胀程度不等。
- 预防：避免反复进行深静脉插管，定期检查双侧上肢围度。
预防措施
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保持良好的皮肤卫生：透析前后保持皮肤清洁干燥，避免感染。
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避免过度压迫：日常生活中避免在内瘘侧手臂上提重物或穿紧身衣物，防止压迫血管。
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定期随访和监测：定期到医院进行血管通路的检查和维护，及时发现并处理问题。
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合理使用抗凝药物：根据医生建议使用抗凝药物，避免擅自停药或改变剂量。
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自我监测：患者应每天定期检查内瘘的震颤音和搏动，发现异常及时就诊。
血液透析瘘的手术风险有哪些？
血液透析瘘的手术风险主要包括以下几个方面：
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出血：
- 手术过程中或术后可能出现出血，原因包括切口较大、血管破裂或止血不完全等。医生会在手术中仔细操作，并采取适当的止血措施。
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感染：
- 术后感染可能导致手术部位红肿、疼痛和化脓。保持切口干净、遵循医嘱并及时更换敷料是预防感染的关键。
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血栓形成：
- 瘘口处可能因血流速度减慢或血管内皮损伤等原因出现血栓。医生可能会建议使用抗凝药物以预防血栓形成。
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瘘管狭窄：
- 手术可能导致血管狭窄，影响血液流速和透析效果。若出现此情况，可能需要再次手术或进行其他治疗。
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血管损伤：
- 操作过程中可能损伤周围血管，造成血流障碍。医生会在手术中小心操作，尽量减少损伤风险。
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血肿形成：
- 血肿是由于血管壁损伤导致血液外溢积聚形成的，可能引起局部疼痛、触痛和异常肿胀。
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动脉瘤形成：
- 动脉瘤是由于血管壁薄弱，在压力作用下局部膨出形成的袋状结构，有可能破裂出血，危及生命。
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肢体深静脉血栓形成：
- 术后患者长时间卧床不动可能导致肢体深静脉血栓形成，血栓脱落可能引发肺栓塞，危及生命。
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肢体缺血-动脉盗血综合征：
- 动静脉内瘘成形术后，动脉血液向血流压力较低的静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现缺血症状。
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充血性心力衰竭：
- 高输出量性心力衰竭偶见于原有心脏疾病的患者，动静脉短路导致过多的血流增加回心血流量，引起心脏前负荷增加。