医保目录和医疗目录的区别主要体现在以下几个方面:
- 定义与范围 :
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医保目录 :主要包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。这些目录是基本医疗保险的保障范围,只有符合这些目录的相关诊疗费用才能予以报销。
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医疗目录 :通常指的是医疗服务项目目录,涵盖了临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。它不包括药品和医用耗材目录,但与其密切相关。
- 内容组成 :
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医保药品目录 :包含治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药品全额报销,乙类药品需个人先负担一定比例费用后再报销。
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诊疗项目目录 :包含临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目,同样分为甲类和乙类。乙类项目需个人先负担一定比例费用后再报销。
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医疗服务设施范围目录 :包含临床必需、安全有效的医疗服务设施,如床位、门(急)诊留观床位等。
- 报销规则 :
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医保目录内费用 :参保人在定点医药机构就医购药过程中,发生的费用如果来自于医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录,则这些费用可以称之为“医保目录内费用”,按规定由医保基金与患者个人按比例分担。
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医保目录外费用 :发生的费用如果不是来自于医保“三大目录”,则这些费用可以称之为“医保目录外费用”,也称全自费费用。
- 动态调整与管理 :
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医保药品目录 :由国家统一制定,并每年动态调整一次。近年来,已有多种救急救命的好药和创新药进入国家医保药品目录。
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诊疗项目目录 :由国家制定医保准入和管理政策,原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。
医保目录是一个更为广泛的概念,包含了医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。而医疗目录主要指医疗服务项目目录,是医保目录的一部分。两者共同构成了基本医疗保险的保障范围,决定了哪些医疗费用可以通过医保报销。