在职职工个人账户按缴费基数2%计入，退休人员每月85元定额划入。
山西朔州医保统筹账户和个人账户的划分与计算遵循省级统一政策，即单位缴费全部进入统筹账户，个人缴费全部进入个人账户，退休人员个人账户改为定额划入。统筹账户主要用于住院、门诊大病、普通门诊等费用报销，个人账户可用于本人及家属的医疗费用、医保缴费等，实现家庭共济。具体划入比例、使用范围、缴费规则等均由山西省统一规定，朔州市严格执行。
一、账户构成与划入比例
1. 在职职工
- 个人账户：仅由个人缴纳的基本医疗保险费计入，标准为本人缴费基数的2%。
- 统筹账户：单位缴纳部分（职工上年度工资总额的6%）全部进入统筹账户，不再按年龄划入部分到个人账户。
2. 退休人员
- 个人账户：由统筹基金按定额划入，2023年1月1日起为每月85元，不再与退休金挂钩。
- 统筹账户：退休人员达到缴费年限后，单位和个人不再缴费，医疗费用由统筹基金支付。
3. 灵活就业人员
- 统账结合模式：个人缴费除2%计入个人账户外，其余全部进入统筹账户。
- 单建统筹模式：个人缴费全部进入统筹账户，不设个人账户。
统筹账户与个人账户对比表
项目 | 统筹账户 | 个人账户 |
|---|---|---|
资金来源 | 单位缴费（6%）、灵活就业人员部分缴费 | 个人缴费（2%）、退休人员定额划入 |
划入比例 | 单位缴费全部进入 | 在职2%，退休每月85元 |
主要用途 | 住院、门诊大病、普通门诊报销 | 门诊、购药、家属医疗、医保缴费 |
支付限制 | 符合医保目录，按比例报销 | 政策范围内自付费用，可家庭共济 |
结转规则 | 年度清算，不结转 | 可结转、继承 |
二、使用范围
1. 统筹账户
统筹账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的住院费用、门诊大病费用、普通门诊费用（政策范围内支付比例不低于50%），以及部分门诊慢特病费用。支付范围严格遵循山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，超出目录或非定点医疗机构的费用不予支付。
2. 个人账户
个人账户资金可用于支付：
- 本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用；
- 定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用；
- 参加城乡居民医保、职工大额医疗补助、长期护理保险等的个人缴费。 不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健等非医保保障支出。
三、缴费基数与年限要求
1. 缴费基数
- 在职职工：以本人上年度工资总额为基数，低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的按60%核定，高于300%的按300%核定。
- 灵活就业人员：以全省上年度在岗职工月平均工资为基数缴纳。
2. 缴费年限
- 退休条件：男满25年（300个月），女满20年（240个月），且实际缴费不低于10年（120个月）。
- 未达年限：可继续缴费或一次性补足，补足后享受退休待遇。
四、特殊情形处理
1. 异地就医
参保人员跨统筹地区住院需备案，可通过国家和山西省异地就医平台直接结算，报销比例按参保地政策执行。
2. 公务员医疗补助
市本级公务员按工资总额的3%筹集医疗补助，在基本医保报销比例基础上上浮3个百分点，同时享受大病补充医疗保险待遇。
3. 大病补充保险
筹资标准为上年度全省在职职工社平工资的0.5%，由单位一次性缴纳，年度内统筹基金支付超限额后进入大病保险支付。
山西朔州医保统筹账户与个人账户的划分和计算体现了互助共济、责任共担的原则，通过调整账户结构增强基金保障能力，同时扩大个人账户使用范围实现家庭共济，既保障了大病和住院费用，也提升了门诊待遇，为参保人员提供更全面的医疗保障。