药店套取医保资金属于违法行为，一定会被监管部门查处。这种行为通过虚构消费、替换高价药品、伪造处方等手段骗取医保基金，面临行政处罚、刑事责任、信用惩戒三重风险，且查处手段包含大数据监控、实地检查、人脸识别等技术方法。
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违规手段与查处方式
常见的套现方式包括虚假销售记录、药品串换（低价药换高价药）、冒用他人医保卡等。医保部门通过医保结算系统实时监控异常交易，例如短时间内高频次刷卡、单次消费金额过高等行为均会被标记为风险点，触发人工核查。部分地区已引入人脸识别技术，要求购药时进行身份验证，从源头阻断冒用行为。2023年浙江某连锁药店因虚构200余笔慢性病药品交易记录，被大数据分析锁定后吊销定点资格并追回违规资金380万元。 -
法律后果与处罚力度
涉事药店将面临三类处罚：一是行政罚款（违规金额2-5倍），二是解除医保服务协议并列入信用“黑名单”，三是构成犯罪的移交司法机关。例如《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，骗取医保基金超过5000元即可追究刑事责任，最高可判处10年以上有期徒刑。2024年安徽亳州某药店因串换药品套现12万元，负责人被判有期徒刑3年并处罚金20万元。 -
消费者参与风险与防范
个人配合药店套现同样违法，轻则暂停医保待遇、追回资金，重则影响征信记录甚至承担刑责。消费者应警惕“医保卡返现”“刷卡换现金”等诱导话术，购药时核对结算清单与实际购买药品是否一致。发现异常可通过12393医保服务热线或国家医保局官网“打击欺诈骗保”专栏举报，部分省市对查实的举报给予最高10万元奖励。
医保基金是群众的“救命钱”，任何套取行为都将受到严惩。药店需严格规范医保结算流程，消费者应依法使用医保卡，共同维护基金安全。监管部门将持续升级智能监控系统，通过飞行检查、跨部门数据比对等方式强化监管，形成“不敢骗、不能骗”的长效机制。