2025年医保问题清单聚焦门诊慢特病跨省结算、个人账户跨省共济、集采药品耗材直接结算三大核心改革，同步强化医保基金监管与便民服务升级。
参保人权益升级
- 个人账户跨省共济：全国90%统筹区支持职工医保个人账户资金跨省转移至父母、配偶、子女账户，覆盖医疗费用、购药及城乡居民医保缴费。
- 10种门诊慢特病跨省直接结算：高血压、冠心病、病毒性肝炎等病种实现费用跨省即时报销，减轻患者垫资压力。
- 身后账户余额支取：参保人身故后，家属可一次性提取职工医保个人账户余额，简化申领流程。
医疗机构与医药企业规范
- 医保即时结算全覆盖：80%统筹区实现与定点医药机构费用实时结算，缩短医疗机构回款周期。
- 集采药品耗材直接结算：医保部门与药企直接结算集采药品费用，耗材、国谈药结算流程同步优化，降低企业资金占用。
- 医药产品挂网全国联审：企业通过统一平台提交产品资料，一省核验后全国通享，减少重复申报。
监管与自查重点
- 飞检新增三大领域：心血管内科、骨科、血液透析等科室及零售药店纳入2025年飞行检查范围，严查虚假治疗、串换药品等行为。
- 自查自纠限期整改：3月底前所有定点机构需完成2023-2024年基金使用自查，逾期未整改将面临曝光、支付资格扣分及纪检监察联动追责。
提示：参保人需关注缴费期（多数地区为2024年9-12月），连续缴费满4年可享报销比例递增；机构与药企应提前梳理合规流程，避免飞检风险。